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Colique néphrétique – colique néphrétique compliquée

fièvre, oligoanurie, doute diagnostique, absence de réponse au traitement, CN sur rein unique

Scanner abdominopelvien

  • Indiqué
  • Grade B
  • Dose III
  • Le scanner doit être effectué en urgence en cas de colique néphrétique compliquée. Une injection de produit de contraste est nécessaire sauf en cas d’oligoanurie.

Echographie de l’appareil urinaire

  • Indiqué seulement dans des cas particuliers
  • Grade C
  • Dose 0
  • En cas de non accessibilité au scanner, l’échographie recherche des cavités dilatées, des signes d’infection de la voie excrétrice et du parenchyme rénal. Elle est limitée dans les extensions périrénales.

GRADE A : PREUVE SCIENTIFIQUE ÉTABLIE

Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées.

GRADE B : PRÉSOMPTION SCIENTIFIQUE

Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte.

GRADE C : FAIBLE NIVEAU DE PREUVE

Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

AE : ACCORD D’EXPERTS

En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.

Classe

Intervalle de dose efficace (mSv)

Exemple

0

0

Ultrasons, imagerie par résonance magnétique

I

<1

Radiographie pulmonaire, radiographie standard des membres

II

1 – 5

Urographie intraveineuse, radiographie standard du bassin, du rachis lombaire scintigraphie du squelette, tomodensitométrie du crâne et du cou.
TEP/TDM du cerveau avec un radiopharmaceutique 18F.

III

5 – 10

Tomodensitométrie du thorax ou de l’abdomen.
Scintigraphie myocardique.

IV

> 10

Certaines explorations en médecine nucléaire ou en TDM, certaines procédures en radiologie interventionnelle.
TEP/TDM du corps entier au FDG.


Source: Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale http://gbu.radiologie.fr/

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Colique néphrétique – colique néphrétique simple

sujet jeune, apyrétique, diurèse conservée, de moins de 24h

Echographie de l’appareil urinaire

  • Indiqué
  • Grade B
  • Dose 0
  • L’échographie permet le diagnostic de cavités dilatées (la dilatation peut manquer initialement et être retardée de 12 à 24h) et peut repérer le calcul obstructif notamment à la jonction urétérovésicale. Cependant une échographie normale n’élimine pas une colique néphrétique débutante. Son caractère non irradiant et non invasif en fait un examen de première intention chez l’adulte jeune et à privilégier en cas de colique néphrétique récidivante. L’échographie seule est indiquée chez la femme enceinte.

Scanner abdominopelvien sans injection de produit de contraste

  • Indiqué
  • Grade B
  • Dose II/III
  • Le scanner est l’examen le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic de colique néphrétique d’origine lithiasique. Sa limite est l’irradiation, il doit être effectué à basse dose (mAs ≤ 100) lorsque l’IMC le permet (< 30). Il peut être proposé d’emblée sans échographie préalable ou à distance de l’épisode douloureux ; en fonction du contexte clinique, devant un tableau douloureux, non expliqué par le scanner sans préparation, un scanner avec injection est indiqué.

Abdomen Sans Préparation (ASP Face couchée)

  • Examen Spécialisé
  • Grade C
  • Dose II
  • L’ASP seul a une sensibilité insuffisante pour le diagnostic de calcul dans le bilan d’une colique néphrétique. Il n’est pas indiqué si un scanner sans préparation faible dose est choisi comme bilan diagnostique. Il peut être associé à l’échographie dans le cas contraire. A distance de l’épisode douloureux, l’ASP est indiqué dans les indications de la lithotripsie extracorporelle pour le geste thérapeutique et le suivi du patient.

Urographie intraveineuse (UIV)

  • Non indiqué
  • Grade
  • Dose II
  • La réalisation d’une urographie intraveineuse n’est pas recommandée en pratique courante.

GRADE A : PREUVE SCIENTIFIQUE ÉTABLIE

Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées.

GRADE B : PRÉSOMPTION SCIENTIFIQUE

Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte.

GRADE C : FAIBLE NIVEAU DE PREUVE

Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

AE : ACCORD D’EXPERTS

En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.

Classe

Intervalle de dose efficace (mSv)

Exemple

0

0

Ultrasons, imagerie par résonance magnétique

I

<1

Radiographie pulmonaire, radiographie standard des membres

II

1 – 5

Urographie intraveineuse, radiographie standard du bassin, du rachis lombaire scintigraphie du squelette, tomodensitométrie du crâne et du cou.
TEP/TDM du cerveau avec un radiopharmaceutique 18F.

III

5 – 10

Tomodensitométrie du thorax ou de l’abdomen.
Scintigraphie myocardique.

IV

> 10

Certaines explorations en médecine nucléaire ou en TDM, certaines procédures en radiologie interventionnelle.
TEP/TDM du corps entier au FDG.


Source: Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale http://gbu.radiologie.fr/

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Colique Néphrétique

Syndrome douloureux lombo-abdominal aigu lié à la présence d’une lithiase dans la voie excrétrice urinaire (mise en tension brutale)


Diagnostic

  • Douleur fausse lombaire irradiant vers les organes génitaux
  • Très intense, brutale
  • Unilatérale
  • Symptômes digestifs et urinaire
  • BU= hématurie (si leuco et nitrite –> ECBU) (peut être négatif)

Formes compliquées

  • Grossesse
  • Insuffisance rénale chronique
  • Rein transplanté, rein unique
  • Uropathie connue
  • Patient VIH sous antiprotéases

Signes de gravité

  • Fièvre: probable pyélonéphrite obstructive
    • ECBU, hémoculture, CRP, ATBthie probabiliste, dérivation urinaire en urgence
  • Oligo-anurie, insuffisance rénale: obstructif rein unique ou bilatérale
    • PAS D’AINS, drainage urinaire en urgence
  • Douleur résistant: hyperalgique
    • Morphine, si insuffisant drainage urinaire

Diagnostic différentiel

  • Urologique: PNA, infarctus rénal, nécrose papillaire, torsion du cordon spermatique, tumeur
  • Non urologique: fissuration d’un anévrisme de l’aorte ou de ses branches, GEU, torsion de kyste ovarien, affections coliques et appendiculaires, pancréatite aigüe, colique hépatique, PNP basale, lombalgie aigüe

Bilan

BU: + si hématurie (si leuco et/ou nititres –> ECBU)

Bio: NFS, TP, TCA, Ionogramme sanguin, urée, créatinine (± ECBU, hémoculture, CRP SI FIEVRE)

Imagerie

  • Dans les 12 à 48h
  • ASP (lithiase radio opaque et ileus reflexe)+ Echographie rénale (calcul pyélique lombaire haut ou prévésical mais explore très mal autres portions de l’uretère)

ou

  • Uroscanner (sans injection low dose)
    • plus facile en urgence, habitude des services…
    • sensibilité et spécificité élevée
    • SI forme compliquée et/ou signe de gravité pour avoir la localisation exacte
    • Femme enceinte CI –> échographie
    • si doute diagnostic –> prévenir radio d’une injection de PDC (asymétrie de prise de contraste des deux reins, transformation en scan A-P)

Traitement

Pas de restriction hydrique: AUCUNE étude ne montre sa supériorité, boisson libre afin d’éviter déshydratation

Soulager la douleur !

  • AINS: traitement de référence
    • bloque COX et cascade inflammatoire, diminue oèdeme local  et inflammation entrainant une relaxation fibre musculaire lisse de l’uretère
    • Voie IV supplante la voie orale: ketoprofène 100mg IVL 3 fois par jour
    • Voie orale: diclofenac: 25-50mg 3 fois par jour
    • Voie IM ne garantie par la résorption totale du prduit
  • Morphine: si non soulagé 5mg IV, si insuffisant répéter à 20 min puis à 40min.
  • Paracetamol systématique 1g toutes les 6 h
  • Femme enceinte
    • surtout 2e et 3e trimestre. Au 1er trimestre dilatation urétérale mécanique (compression utérus gravide) et hormonale (progesterone myorelaxante)
    • AINIS CI
    • Privilégier paracétamol
    • Echographie
    • Bain chaud
  • Autres méthodes: bain chaud, bouillote
  • Traitement 7-10j contre la douleur

Tamisage des urines: pendant 10j dans un filtre (à café) pour spectrométrie infrarouge

Drainer les urines

  • Urgent dans les formes compliquées: sonde JJ ou néphrostomie percutané
  • Spontané si calcul < 5 mm

Expulsion du calcul

  • Alpha-bloquant: tamsulosine 0,4mg/j pendant 30 jours (silodosine résultats équivalents) pour calcul < 10mm (peristalitisme uretère distaux) (pas d’AMM mais accord des experts)
    • inhibe les contractions du muscle lisse de l’uretère et diminue le péristaltisme
    • effets secondaires rares et bénins
    • efficacité encore discuté (méthodologie étude)

Contrôle ambulatoire urologique 10-15j après


Traitement du calcul

  • Simple surveillance annuelle si calcul rénale asymptomatique ≤ 5mm
  • Lithotritie extracorporelle: calcul < 20 mm rénale ou urétéral
  • Nephrotlithotomie percutané calcul rénale gros > 20 mm complexe ou coralliforme
  • Urétéroscopie rigide ou souple: calcul urétéral surtout bas

 

Sources: Actualisation 2008 conférence de consensus SFU, HAS, ANSM

  1. Physiopathology of acute renal colic, X. Carpentier a, O. Traxer a,∗, E. Lechevallier b,C. Saussinec
  2. Actualisation 2008 de la 8e Conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences, M. El Khebira⁎, O. Fougerasb, C. Le Gallc, A. Santind, C. Perriere, C. Sureauf, J. Mirandag, P. Ecollanh, G. Bagoui, A. Trinh-Ducj, O. Traxerk, Sous commission de veille scientifique de la SFMU
  3. Prise en charge des coliques néphrétiques en urgence, Rev Med Suisse 2009;2457-2461, Massimo Valerio, Arnaud Doerfler, Yves Chollet, Patrice Jichlinski, Nicolas Schreyer, Sophie Guyot