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Absence à la crèche

Généralités


Modèle – Certificat

Je soussigné Docteur……………………………………………
certifie avoir examiné l’enfant……………………………….
né le ……………………………
Son état de santé nécessite son éviction de la crèche du …………………….. au ……………………………. Inclus
Certificat remis en mains propres pour faire valoir ce que de droit.
Fait le :………………….. à :……………………….


 

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Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers

Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers

Le 1er certificat médical ne peut être établi que par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade. Le 2e certificat peut être établi par un médecin extérieur ou exerçant dans l’établissement accueillant le malade.
Les deux médecins ne doivent pas être parents ou alliés, au quatrième degré inclusivement, ni entre eux, ni du directeur de l’établissement qui prononce la décision d’admission, ni de la personne ayant demandé les soins ou de la personne faisant l’objet de ces soins.


MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL

Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers
(article L. 3212-1 du code de la santé publique)

Je soussigné Docteur…………………………………………………………………………………,
(adresse)…………………………………………………………………………………………………certifie avoir examiné ce jour, Mme/M.………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Né (e) le ……………………………………………………………………………………………….
Et avoir constaté (description de l’état mental et du comportement) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Les troubles mentaux dont souffre l’intéressé (e) rendent impossible son consentement et nécessitent des soins psychiatriques immédiats, assortis d’une surveillance médicale justifiant une hospitalisation.

Fait à…………………………………………………..
le……………………………..
Signature

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Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers – procédure d’urgence

Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers – procédure d’urgence

Le directeur de  l’établissement peut, en cas d’urgence, prononcer, à la demande d’un tiers, l’admission en soins psychiatriques d’une personne malade au vu d’un seul certificat médical qui peut émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement


MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL

 

Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers Procédure d’urgence[1] (article L.3212-3 du code de la santé publique)

 Je soussigné Docteur…………………………………………………………………………………,

(adresse)…………………………………………………………………………………………………certifie avoir examiné ce jour, Mme/M.………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le ……………………………………………………………………………………………….

 

Et avoir constaté (description de l’état mental et du comportement) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

J’atteste que :

 

  • les troubles mentaux dont souffre l’intéressé (e) rendent impossible son consentement et nécessitent des soins psychiatriques immédiats, assortis d’une surveillance médicale justifiant une hospitalisation.

 

  • il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade.

 

Fait à…………………………………………………..

le……………………………..

 

Signature

 

[1] le directeur de l’établissement peut, en cas d’urgence, prononcer, à la demande d’un tiers, l’admission en soins psychiatriques d’une personne malade au vu d’un seul certificat médical qui peut émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement

 

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Admission en soins psychiatriques sans consentement en cas de péril imminent

Admission en soins psychiatriques sans consentement en cas de péril imminent

Lorsqu’il est impossible d’obtenir la demande d’un tiers et qu’il existe un péril imminent pour la santé de la personne)


MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL

 

Admission en soins psychiatriques sans consentement en cas de péril imminent[1] (article L. 3212-1 du code de la santé publique)

 

 

 

Je soussigné Docteur…………………………………………………………………………………,

(adresse)…………………………………………………………………………………………………certifie avoir examiné ce jour, Mme/M.………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le ……………………………………………………………………………………………….

 

Et avoir constaté (description de l’état mental et du comportement) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

J’atteste que :

 

  • les troubles mentaux dont souffre l’intéressé (e) rendent impossible son consentement et nécessitent des soins psychiatriques immédiats, assortis d’une surveillance médicale justifiant une hospitalisation.

 

  • Il existe un péril imminent pour sa santé.

 

Fait à…………………………………………………..

le……………………………..

 

 

Signature

[1] lorsqu’il est impossible d’obtenir la demande d’un tiers et qu’il existe un péril imminent pour la santé de la personne

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Admission en sport étude

Généralités

Médecin avec compétence en médecine de sport

certificat obligatoire, examen médical annuel


Modèle – Certificat

Certificat de non contre-indication à l’admission en sport-étude:
Je, soussigné, docteur ……………………………
certifie avoir examiné ce jour Mr/Mme/Mlle …………………………..
et qu’il (qu’elle) ne présente cliniquement aucune contre-indication à la pratique …………………… dans le cadre de la section sportive scolaire
Fait le: ……………………. à:…………………………………
Remis en mains propres à l’interessé pour faire valoir ce que de droit.
Signature du médecin

 

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Aptitude ou inaptitude EPS

Généralité

  • Aptitude: pas de certificat
  • Si inaptitude: caractère totale ou partielle à préciser, mentionner la durée
  • Si partielle: préciser l’incapacité pour adaptation de l’enseignement
  • Durée ≥ 3 mois, le médecin scolaire doit être consulté
  • ≠ dispense, l’élève assiste au cours même si incapacité

Modèle – Certificat

Je soussigné, docteur en médecine : ……………………………………………………………………
lieu d’exercice : ………………………………………………………………………
certifie avoir, en application de l’article R312-2 du Code de l’Education, examiné l’élève
(nom, prénom) ……………………………………………………………………… né(e) le …………………………….
et constaté, ce jour, que son état de santé entraîne une inaptitude partielle / totale, du………………………….. au ………………………………..
En cas d’inaptitude partielle, pour permettre une adaptation de l’enseignement aux possibilités de l’élève, préciser en termes d’incapacités fonctionnelles si l’inaptitude est liée :
A des types de mouvements (amplitude, vitesse, charge, posture…) :
A des types d’effort (musculaire, cardio-vasculaire, respiratoire…) :
A la capacité à l’effort (intensité, durée…) :
A des situations d’exercice et d’environnement (travail en hauteur, milieu aquatique, conditions atmosphériques…)


 

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Certificats de non hospitalisation – CNO

Généralités

  • Certificat engageant la responsabilité du médecin examinateur
  • Doit être rédigé après examen clinique COMPLET.
  • Un exemplaire à porter au dossier médical du patient.
  • Tout sujet présumé en état d’ivresse (IPM = Ivresse Présumée Manifeste), recueilli sur la voie publique ou dans les lieux publics, avant la détention en salle de dégrisement au commissariat.
  • ne concerne pas les gardes à vues et les troubles du comportement psychiatrique

Modèle – Certificat

Je soussigné Monsieur – Madame ……………………………………………..
Docteur en médecine / Interne des hôpitaux
Certifie avoir examiné(e) dans les locaux du département de médecine d’urgence du centre hospitalier de ___________ le .…/…../….. à .…H….

A la demande
– des fonctionnaires du commissariat de police de ………………..
– des gendarmes de la brigade de gendarmerie de……………….

Madame, Monsieur : ………………………………………….. Né le …. / …./….. Domicilié(e) :……………………………… à…………………………………….
Et présumé(e) par eux comme étant en état d’ivresse ;

L’intéressé(e) a été :
– Admis(e) au centre hospitalier de __________.
– Non admis(e) et remis(e) aussitôt auxdits fonctionnaires.
– A refusé l’hospitalisation.

Cachet-Signature


 

Examen clinique

Examen médical complet et consigné dans le dossier.

  • Constantes
  • Antécédents, traitements (épilepsie, asthme; diabète…)
  • Médicaments
  • Plaintes fonctionnelles (douleurs, entorse, fracture)
  • Mettre le patient debout, le faire marcher, lui faire faire demi-tour
  • Auscultation cardio-pulmonaire et abdominale
  • Examen neurologique et de la boite crânienne (plaie, hématome…)

Si doute diagnostique, garder le patient


 

Biologie

Guidé par l’examen clinique


 

 

Critères d’hospitalisation

  • Toute anomalie de l’examen clinique ne permettant pas l’absence de surveillance médicale
  • Risque évolutif
  • Doute diagnostique
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CMI Violences sur personne majeure

  • affirmer clairement que les violences sont interdites par la loi et que les actes de violence relèvent de la seule responsabilité de son auteur ;
  • conseiller à la patiente de se rendre, en cas d’urgence, dans les locaux des services de police ou de gendarmerie, ou encore d’appeler le 17 qui permet de joindre ces services (ou le 112 d’un téléphone portable) ;
  • inviter la victime à appeler le 3919 (Violences femmes info), numéro gratuit d’écoute et d’information anonyme et qui n’est pas repérable sur les factures et les téléphones;
  • informer la victime de l’existence d’associations d’aide aux victimes ;
  • informer la victime de la possibilité de porter plainte ;
  • évaluer le danger : présence d’arme, menace de mort, tentative de strangulation, idée suicidaire
  • proposer une nouvelle consultation dans un délai court

 

MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL INITIAL EN CAS DE VIOLENCES SUR PERSONNE MAJEURE

Sur demande de la personne et remis en main propre
Un double doit être conservé par le médecin
Je certifie avoir examiné le (date en toutes lettres) : __________________________________________ à _____ heure_____, à ________________________________(Lieu : cabinet, service hospitalier, domicile, autre)
Une personne qui me dit s’appeler Madame ou Monsieur ( nom — prénom ) _______________________________
___________________________________________________________________________________________
– date de naissance (en toutes lettres) : ___________________________________________________________

FAITS OU COMMEMORATIFS:
La personne déclare « avoir été victime le _____________ (date), à _____(heure)____, à_________________(lieu), de___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________».
DOLEANCES EXPRIMEES PAR LA PERSONNE :

Elle dit se plaindre de « »
ETAT ANTERIEUR (éléments antérieurs susceptibles d’être en relation avec les faits exposés )

 

EXAMEN CLINIQUE : (description précise des lésions, siège et caractéristiques sans préjuger de l’origine)
– sur le plan physique :
– sur le plan psychique :
– état gravidique et âge de la grossesse (le cas échéant) :
Joindre photographies éventuelles prises par le médecin, datées, signées et tamponnées au verso.

INCAPACITÉ TOTALE DE TRAVAIL
L’évaluation de l’ITT est facultative. L’ITT pour les lésions physiques et pour le retentissement psychologique est établie sur la base des signes cliniques des lésions physiques et du retentissement psychologique décrits dans les rubriques ci-dessus.
L’incapacité ne concerne pas le travail au sens habituel du mot, mais la durée de la gêne notable dans les activités quotidiennes et usuelles de la victime notamment : manger, dormir, se laver, s’habiller, sortir pour faire ses courses, se déplacer, jouer (pour un enfant). A titre d’exemples : la perte des capacités habituelles de déplacement, des capacités habituelles de communication, de manipulation des objets, altération des fonctions supérieures, la dépendance à un appareillage ou à une assistance humaine. La période pendant laquelle une personne est notablement gênée pour se livrer à certaines des activités précitées est une période d’incapacité.

La durée d’incapacité totale de travail est de … (en toutes lettres) , sous réserve de complications

Cet examen a nécessité la présence d’une personne faisant office d’interprète, Madame, Monsieur (nom, prénom, adresse) :
« Certificat établi à la demande de l’intéressé (ou intéressée) et remis en main propre pour servir et faire valoir ce que de droit »
DATE (du jour de la rédaction, en toutes lettres), SIGNATURE ET TAMPON DU MEDECIN

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Congé présence parentale / enfant malade

Généralités

  • congé non rémunéré
  • certificat nécessaire attestant de la gravité et la nécessité de la présence parentale
  • précise la durée

Modèle – Certificat

Je soussigné, Docteur ________________
certifie avoir examiné ce jour l’enfant ___________________ .
Son état de santé nécessite la présence de sa mère/son père, Mme/M _______________ à domicile pour surveillance,
pendant une période de ___________ jours, à compter du ____________ .
Certificat remis en mains propres à l’intéressé pour faire valoir ce que de droit.
Fait le: ___________________ à:______________________


 

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Demande d’admission en soins psychiatriques

Demande d’admission en soins psychiatriques


 

Demande d’admission en soins psychiatriques

 

Je soussigné(e) Mme/M. :
Nom :………………………………………………………………………………………………………….

Prénoms :……………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance :………………………………………………………………………………………

Adresse de domicile complète :…………………………………………………………………..

…..……………………………………………………………………………………………….

Agissant en qualité de (préciser le degré de parenté ou la nature des relations existant avec la personne pour laquelle des soins psychiatriques sont demandés) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

! Si la demande est formulée pour un majeur protégé par son tuteur ou curateur, celui-ci doit fournir à l’appui de sa demande un extrait du jugement de mise sous tutelle ou curatelle

 

Demande, conformément à l’article L.3212-1 (admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers) ou L.3212-3 du code de la santé publique (admission en soins psychiatriques sans consentement en cas d’urgence), (Retranscrire de façon manuscrite la phrase suivante : « l’admission en soins psychiatriques dans un établissement de santé régi par l’article L.3222.1 du code de la santé publique »)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

de Mme/M. :

Nom :………………………………………………………………………………………………………

Prénoms :……………………………………………………………………………………………….

Date de naissance :…………………………………………………………………………………….

Domicile :………………………………………………………………………………………………..

 

Fait à…………………………

Le …..……/…..……/…………

 

 

Signature du tiers demandeur

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Eviction ou absence scolaire

Modèle – Certificat

Je soussigné Docteur _________________
atteste que l’état de santé de l’enfant _____________________
-justifie d’une absence scolaire du _________ au ________
-a présenté un état justifiant d’une absence scolaire, et que ce dernier a été soumis à une thérapeutique appropriée
Fait à _____________, le__________________
Certificat remis en mains propres au représentant légal de l’interessé pour faire valoir ce que de droit.

 


Maladie nécessitant un certificat médical

  • Coqueluche
  • Diphtérie
  • Méningite à méningocoque
  • Poliomyélite
  • Rougeole, oreillons, rubéole
  • Infections à streptocoques hémolytiques du groupe A
  • Fièvres typhoïde et paratyphoïdes
  • Infections par le VIH (virus du sida) ou le virus de l’hépatite B
  • Teignes
  • Tuberculose respiratoire
  • Pédiculose
  • Dysenterie amibienne ou bacillaire, gale, syndrôme grippal épidémique,
  • hépatite A, impétigo (et autres pyodermites), varicelle

Conduite à tenir

–>Lien protocoles

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ITT

VICTIME DE COUPS ET BLESSURES VOLONTAIRES, QUEL QUE SOIT L’ÂGE OU LE STATUT.


 

A Distinguer:

  • ITT pénale : Incapacité Totale de Travail
  • ITT civile : Incapacité Temporaire Totale

Règles générales de la rédaction des certificats :

  • Faits Médicaux
  • Personnellement Constatés

ITT : durée de la gêne réelle et globale éprouvée par la victime pour effectuer certains gestes de la vie courante, mais pas forcément tous ces gestes.


La victime de coups et blessures volontaires a-t-elle besoin de quelqu’un pour accomplir des gestes qu’elle effectuait seule jusqu’alors ? Si oui, elle est en ITT. La victime de coups et blessures volontaires est-elle hospitalisée ? Si oui, elle est en ITT.
Reste, dans les deux cas, à déterminer la durée de l’ITT sans en méconnaître les conséquences…


LA DURÉE DE L’ITT PÉNALE : une responsabilité écrasante confiée au médecin

  • Inférieure à 8 jours, contravention, amende, sauf circonstances aggravantes, et si cela est le cas idem supérieure à 8 jours.
  • Supérieure à 8 jours, délit, prison et amende.

Sources: CNOM

 

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Principaux certificats obligatoires

Certificats obligatoires

  • Naissance et certificats de santé de l’enfant
  • Vaccinations
  • Certificats destinés à obtenir des avantages sociaux (maternité, maladie…)
  • Accident de travail
  • Maladie Professionnelle
  • Demandes de pensions militaires et invalidité
  • Protection juridique
  • Certificats pour soins psychiatriques
  • Coups et blessures, sévices
  • Réquisition sauf récusation
  • Décès

Les certificats non obligatoires : (à l’appréciation du médecin)

  • Certificats susceptibles de donner droit, autres que ceux obligatoires
  • Non contre indication à la pratique d’un sport

Ce qui n’est pas un certificat :

  • une attestation remise en main propre pour faire valoir un droit
  • un signalement directement adressé au Procureur

Les certificats qu’il faut refuser :

  • Manifestement abusifs (simple absence scolaire…)
  • Réclamés par un tiers, sauf exception légale
  • Illicites (complaisance, faux certificats…)

Sources: CNOM

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Questionnaire de santé exigé pour le renouvellement d’une licence sportive

Lors de la première délivrance d’une licence sportive et lors de son renouvellement tous les trois ans, sauf pour certaines disciplines particulières

RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON.
DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS :
OUI NON
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?
A ce jour :
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.

« Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
« Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.
« Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
« Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. »

 

Sources

HCSP  Certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport chez les enfants, suite au décret n°2016-1157 du 24 août 2016 http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=625

LEGIFRANCE Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pour le renouvellement d’une licence sportive ELI: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2017/4/20/VJSV1712186A/jo/texte