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Bronchite aigue

  • Infection fréquente (10 millions de cas par an en France)
  • Les bronchites aiguës sont avant tout d’origine virale, et ne relèvent d’aucune antibiothérapie

Etiologies

Les bronchites aiguës sont essentiellement d’origine virales : Rhinovirus, Myxovirus influenzae, Myxovirus parainfluenzae, Coronavirus, Virus respiratoire syncitial (VRS), Metapneumovirus humain (hMPV),…

Plus rarement, étiologie bactérienne : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique

  • contexte épidémique
  • manifestations précessives ORL (rhinorrhée, laryngite…), conjonctivite
  • toux initialement sèche, secondairement productive (expectorations muqueuses), douleurs thoraciques (brûlûres rétro-sternales), fièvre inconstante et modérée
  • auscultation normale, ou râles bronchiques isolés

La purulence des expectorations n’est pas un signe d’infection bactérienne, et ne doit pas justifier d’antibiothérapie.

La toux persistance en moyenne 10 jours, et ne constitue pas une indication d’antibiothérapie.

Aucun examen n’est recommandé. Les antigènes solubles urinaires sont sans intérêt.

Diagnostic différentiel

Une fièvre élevée persistante (≥ 38°5 pendant plus de 3 jours) doit faire rechercher une pneumopathie.

Une toux prolongée (> 3 semaines) doit faire rechercher une coqueluche.

Une toux prolongée avec expectorations purulentes au-delà d’un mois nécessite la réalisation d’examens complémentaires.

Chez le sujet sain

L’évolution spontanée est favorable en une dizaine de jours. La toux peut persister au-delà.

L’antibiothérapie dans cette indication n’a montré aucun impact sur la durée des symptômes, la survenue de complications, le taux d’absentéisme, même en cas d’expectorations prolongées plus de 7 jours…

Le traitement est symptomatique. Il n’y a pas d’indication d’antibiothérapie.

Chez le sujet fumeur sans trouble ventilatoire obstructif

La prise en charge ne diffère pas chez le sujet fumeur, quelle que soit l’importance du tabagisme, ni chez le bronchiteux chronique, s’il n’y a pas de trouble ventilatoire obstructif associé.

Le traitement est symptomatique. Il n’y a pas d’indication d’antibiothérapie.

Sur terrain de trouble ventilatoire obstructif

 


Sources: endormi

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Bronchopneumopathies

Examens à demander:

  • Radio de Thorax
  • Hémocultures, CRP, PCT
  • ECBC +/- Sérologies (Légionelles, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasmes)
  • Ag solubles légionelles urinaire
  • Ag solubles pneumocoques urinaires (inutile vu que antibiothérapie de 1ère intention doit être anti pneumocoque)
  • +/- recherche de virus (VRS, grippe…)

–>Lien vers traitement

–>Lien vers ECBC

 

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Coqueluche

Diagnostic

Clinique

  • Toux à recrudescence nocturne > 7 jours
  • Toux émétisante
  • Quintes avec reprise inspiratoire difficile
  • Vaccination depuis plus de 10 ans
  • Notion de contage (7 à 21 jours)

Biologie

  • Hyperlymphocytose
  • Si toux < 14 à 21 jours : culture ou PCR (Polymerase Chain Reaction) sur prélèvement nasopharyngé
  • Si toux > 21 jours : PCR (sérologie non remboursée)

Antibiothérapie

  • utile seulement si toux < 3 semaines

Antibiothérapie de première intention

  • Azithromycine
    • adulte: 500 mg x 1/j
    • enfant: 20 mg/kg x 1/j
    • durée 3 jours
  • Clarithromycine
    • adulte: 500 mg x 2/j
    • enfant: 7,5 mg/kg x 2/j
    • durée 7 jours

Antibiothérapie de deuxième intention

  • si intolérance aux macrolides
  • Sulfaméthoxazole(SMZ) + Triméthoprime (TMP) ou Cotrimoxazole
    • adulte:  800 mg SMZ + 160 mg TMP x 2/j
    • enfant: 15 mg/kg SMZ + 3 mg/kg TMP x 2/j
    • durée 14 jours

Isolement patient

  • 0 à 3 mois : hospitalisation recommandée
  • 3 mois : hospitalisation selon la tolérance clinique ( aux anciens prématurés)
  • Enfants et adultes : éviction scolaire ou professionnelle, retour autorisé après 5 jours de traitement antibiotique (3 jours si Azithromycine)

Sujet contact

  • Sont considérés comme protégés par la vaccination :
    • Les nourrissons ≤ 16 mois ayant reçu 3 doses
    • > 16 mois : les personnes ayant reçu 4 doses de vaccin et dont la dernière remonte à moins de 5 ans (y compris les adolescents et les adultes) –> ni antibioprophylaxie, ni nécessité de rappel vaccination
  • Pour les non protégés

 

Contacts proches

(famille, collègue de travail)

Contacts occasionnels

Antibioprophylaxie

Pour tous

Uniquement les sujets fragiles: nourrissons incomplètement vaccinés, femme enceinte, BPCO, immunodéprimés

Azithromycine (3 jours

ou Clarithromycine (5 jours)

Mise à jour de la vaccination

OUI

≤ 6 ans : Tétravac® ou Infanrix tétra®

> 6 ans : Repevax® ou Boostrix tétra®


Sources: antibiolor, le Rapport du Haut Conseil de Santé Publique, septembre 2008

 

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Crise d’asthme

Généralités

  • Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes
  • Habituellement jeune
  • Origine multifactorielle
  • Liée à hyperréactivité bronchique

Critères cliniques de l’exacerbation d’asthme

  • Augmentation de la fréquence des symptômes de brève durée sans retour à la normale
  • Toux
  • Dyspnée
  • Oppresion thoracique
  • Sibilants
  • Réveil nocturne
  • Augmentation de l’utilisation des bronchodilatateurs d’action rapide aux doses usuelles
  • Consultations non programmées
  • Consultations dans un service d’urgences
  • Hospitalisations pour asthme

Une exacerbation est retenue en présence d’une aggravation de critères cliniques et ou fonctionnels (DEP, VEMS), sans retour à l’état de base, nécessitante une PEC spécifique durant au moins deux jours.


Diagnostic différentiel

  • Bronchopneumopathie chronique obstructive
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Embolie pulmonaire
  • Dysfonction des cordes vocales (fermeture paradoxale des cordes vocales au cours de la respiration)
  • Obstruction mécanique des voies aériennes (tumeurs)
  • Toux médicamenteuse (IEC)
  • Inhalation récente de vapeurs toxiques

Critère de sévérité

  • Asthme aigu grave = sévère et grave
  • Grave = arrêt imminent respiratoire
  • Le pouls paradoxal: diminution inspiration de l’amplitude du pouls.

Paramètres

Légère

Modérée

Sévère

Grave

Vigilance

Normale

Agitation

Somnolence, confusion

Cyanose

+

Paroles

Conversation

Phrases

Mots

Aucune

Dyspnée

A la marche

A la parole

Au repos, Orthopnée

Extrême, orthopnée, respiration superficielle

Muscles respi

Non mis en jeun

Mis en jeu

Sibilants

modérés, fin expiration

Durant tout l’expiration

Expiratoire et inspiratoire

Silence auscultatoire

TA

N ou

Hypotension

FC

< 100/min

< 120-130

> 110/min

> 120 puis bradycardie

FR (/min)

> 25

>30 puis bradypnée

DEP

> 75%

50 – 75%

< 33-50%

< 33% ou non mesurable

Sa02%

> 95%

91-95%

> 90%

< 90%

Pa02 mmHg (air)

NON INDIQUEE (PaC02 basse: hyperventilation)

Pa02 > 60

Pa02 < 60

PaC02 mmHg

PaC02 < 45

PaC02 > 45


Conduite à tenir

  • GDS (sévère et grave)
  • Radiographie pulmonaire: révéler complications: pneumothorax, pneumomédiastin, foyers d’atélectasie ou infectieux, faite au lit du malade.
  • DEP: débit de pointe: < 50% ou non mesurable
  • Signes hémodynamique
  • Détresse respiratoire: polypnée…
  • VVP

Traitements

Crise légère

  • B2-mimétiques: 2 à 8 bouffées salbutamol 100ug ou terbutaline 250ug

Crise modérée:

  • B2 mimétiques fortes doses salbutamol 100ug ou terbutaline 250ug
  • Chambre d’inhalation ≥ 3 en 1 heure
  • Corticothérapie orale ( prednisolone 1mg/kg)

Crise sévère

  • Commencer le traitement à domicile B2-mimétiques fortes doses 2 bouffées à répéter ou en continu. Anticholinergique: ipratropium 2 bouffées.
  • Transport médicalisé – Hospitalisation
  • Oxygénothérapie >6L/min, hypercapnie n’est pas une CI
  • B2-mimétiques nébulisés sous 02
    • Salbutamol ou terbutaline: 5mg en nébulisation à répéter 3-4 fois dans la 1ère heure puis fréquence dégressive à diluer dans 2cc de sérum phy
    • si pas de voie en sous cutané (médecine générale)
    • ou perfusion IV milieu spécialisé, sinon non réponse au 2ème aérosol
      • salbutamol fort 5mg/ml PSE 0,5mg/h jusqu’à 1,5mg/h
      • ou bricanyl injectable 0,5mg/ml: 1,2ug/kg/h à augmenter jusqu’à 6ug/kg/h
      • surveillance pouls (>130/min douleur thoracique –> ralentir !)
      • (rarement nécessaire)
  • Ipratropium nébulisé 0,5mg 4x/J (améliore la bronchodilatation)
  • Corticothérapie orale ou IV: methylprednisolone ou prednisolone 1-3mg/kg (toutes les 6 heures si besoin)
  • Kinésithérapie respiratoire
  • Correction électrolytique (Risque hypokaliémie sous B2 mimétique)
  • Antibiotiques: pas prescrits obligatoirement
  • autres en fonction:anticoagulation préventive, prévention ulcère de stress, traitement complications

Suite de prise en charge

Si retour à domicile après épisode aigu pousuivre corticothérapie 7 jours à 1mg/kg/j (prednisone ou prednisolone), pas décroissance progressive nécessaie

Démarrer un traitement de fond par corticoïdes inhalés:

  • béclométhasone 2000ug/j
  • budésonide 1600ug/j
  • fluticasone 1000 à 2000ug/j

Bronchodilateur de longue durée d’action

  • formoterol (1 à 2x/j) ou
  • salmeterol (2x/jour)

Rechercher et traiter cause éventuelle

  • Exposition massive à un allergène : animal, pollen,…
  • Facteur irritant / environnemental : TABAC +++, pollution
    • EVICTION
    • antihistaminique, corticoïde nasal, lavages des fosses nasales
  • Infection : virose saisonnière, rhinite, sinusite
  • Prise médicamenteuse : AINS++, Aspirine, ß-bloquants (collyre)

Non recommandés

  • Les β2 -mimétiques à longue durée d’action n’ont pas de place
  • La théophylline (rapport bénéfice/risque défavorable)
  • Une réhydratation (remplissage) agressive
  • Les sédatifs (dépression respiratoire)
  • Une kinésithérapie directive (inutilement stressante)
  • Les mucolytiques ( ↑toux et le bronchospasme

Autres

Prévoir consultation spécialisée à distance (1 mois): EFR

Education thérapeutique

 

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Exacerbations aigües de la BPCO

Etiologie

Toutes les exacerbations de BPCO ne sont pas d’origine infectieuse : causes toxiques, irritatives, allergiques, thrombo-emboliques, etc.

Les étiologies infectieuses se partagent entre virus et bactéries.

L’antibiothérapie n’a donc d’intérêt que dans certaines exacerbations, et n’est d’aucune utilité dans d’autres.

Lorsque l’étiologie est bactérienne, les bactéries impliquées dépendent de la sévérité de la BPCO :

  • BPCO peu évoluée : pneumocoque, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,…
  • BPCO sévère, d’évolution ancienne : Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, et autres BGN dont entérobactéries,…

Bilan

En fonction du stade de la BPCO et du tableau clinique :

Critères de gravité

Critères de gravité

  • Signes respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, SpO2< 90%, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, respiration abdominale paradoxale, fréquence respiratoire > 25/min, toux inefficace
  • Signes cardiovasculaires : fréquence cardiaque > 110/min, troubles du rythme, hypotension, marbrures, signes cardiaques droits
  • Signes neurologiques : agitation, confusion, obnubilation, asterixis, coma
  • Signes gazométriques : hypoxémie < 55 mmHg en air, hypercapnie > 45 mmHg, acidose respiratoire avec pH < 7,35

Critères d’hospitalisation

  • Critères de gravité (→ discuter surveillance continue voire réanimation)
  • Modification importante des symptômes habituels, notamment apparition d’une dyspnée de repos
  • BPCO sévère
  • Comorbidités
  • Doute diagnostique
  • Age > 70 ans
  • Manque de ressources à domicile

Stades de BPCO

Le stade de la BPCO (classification de GOLD) est défini à partir des explorations fonctionnelles respiratoires à distance de toute exacerbation. Il peut être grossièrement estimé à l’interrogatoire par l’existence ou non d’une dyspnée à l’état de base, en dehors de toute exacerbation.

Stades Définition Equivalence clinique
Stade I : BPCO légère VEMS/CV < 70%
VEMS ≥ 80% théorique
Absence de dyspnée
Stade II : BPCO modérée VEMS/CV < 70%
50% ≤ VEMS < 80% théorique
Dyspnée d’effort inconstante
Stade III : BPCO sévère VEMS/CV < 70%
30% ≤ VEMS < 50% théorique
Dyspnée d’effort
Stade IV : BPCO très sévère VEMS/CV < 70%
VEMS < 30% théor.
ou VEMS < 50% théor. et ins. respiratoire (PaO2 < 60mmHg)
ou VEMS < 50% théor. et ins. cardiaque droite
Dyspnée de moindre effort
ou dyspnée de repos

Traitement antibiotique 

Indications

L’indication d’antibiothérapie dépend du stade de la BPCO en dehors de toute exacerbation :

  • Stades I et II de Gold : l’antibiothérapie n’est pas recommandée
  • Stade III : l’antibiothérapie n’est indiquée qu’en cas d’arguments pour une surinfection bactérienne :
    • basés sur la procalcitonine :
      • pas d’antibiotique si procalcitonine < 0.1 mg/l
      • antibiothérapie si procalcitonine > 0.25 mg/l
      • entre 0.1 et 0.25 mg/l : selon la clinique
    • à défaut de procalcitonine, basés sur la clinique : purulence verdâtre franche des expectorations
      (mais mauvaise corrélation clinico-microbiologique)
  • Stade IV : l’antibiothérapie est indiquée systématiquement

Molécules

Sévérité de la BPCO (hors exacerbation) Indication antibiothérapie Choix
Clinique EFR
Absence de dyspnée VEMS > 50%
Stades I ou II
Abstention  –
Dyspnée d’effort VEMS < 50%
Stade III
Selon procalcitonine
ou si expectoration franchement purulente verdâtre
Amoxicilline
macrolide
pristinamycine
céfuroxime-axetil*
Dyspnée de moindre effort
ou de repose
VEMS < 30%
Stade IV
Systématique Amox. – ac. clavulanique
C3G injectable
levofloxacine**

* Les céphalosporines orales sont à éviter et ne devraient être prescrites qu’en l’absence d’alternative du fait d’un risque élevé de sélection d’EBLSE.
** La levofloxacine ne doit pas être utilisée en cas de prescription de fluoroquinolones dans les 3 derniers mois, quelle qu’en ait été l’indication. Elle ne doit être utilisée qu’en l’absence d’alternative du fait de son fort impact écologique.

Posologies

  • amoxicilline (Clamoxyl®) : 1g x 3/j per os ou IV
  • amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) : 1g/125mg x 3/j per os ou IV
  • macrolides :
    • azithromyxine (Zithromax®) : 500mg x 1 le 1er jour, puis 250mg x 1/j du 2e au 5e jour per os
    • roxithromycine (Rulid®) : 150mg x 2/j per os
    • clarithromycine (Zeclar®) : 500mg x 2/j per os
    • spiramycine (Rovamycine®) : 3MUI x 2 à 3/j per os
  • pristinamycine (Pyostacine®) : 1g x 3/j per os, durée de traitement 4 jours
  • ceftriaxone (Rocéphine®) : 1 à 2g x 1/j IV, IM ou SC
  • cefotaxime (Claforan®) : 1 à 2g x 3/j IV
  • cefuroxime-axetil* (Zinnat®) : 250mg x 2/j per os
  • levofloxacine* (Tavanic®) : 500mg x 1 à 2/j per os

*uniquement en l’absence d’alternative, du fait d’un impact écologique important

Durée

La durée recommandée est de 5 jours (4 jours si utilisation de pristinamycine)

Dans les formes sévères, l’antibiothérapie peut être prolongée jusqu’à 7 jours si nécessaire

Traitement non antibiotique 

  • Kinésithérapie respiratoire
  • Aérosol-thérapie
  • Oxygénothérapie à faible débit
  • Corticothérapie systémique éventuelle en cas de composante spastique importante, après contrôle du sepsis

Suivi 

En cas d’évolution non favorable

  • Cliché thoracique pour éliminer une pneumopathie
  • Bactériologie des expectorations si BPCO évoluée pour recherche de bactérie résistante (notamment Pseudomonas aeruginosa)

A distance

  • Consultation de pneumologie 4 à 6 semaines après la sortie d’hôpital
  • Vaccination anti-grippale annuelle
  • Vaccination anti-pneumococcique

Sources: endormi

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Grippe

Diagnostic

  • Chez les adultes, la grippe se manifeste par l’apparition brutale d’une fièvre, de frissons, d’une toux, de douleurs musculaires, de céphalées, d’une irritation de la gorge, d’une rhinite, d’une asthénie.
  • Ces troubles se résolvent en une semaine environ, à l’exception de la toux et de la sensation de fatigue qui persistent parfois pendant plusieurs semaines.

Contagiosité

  • Le virus est transmis par l’intermédiaire des secrétions respiratoires. Il est présent 1 à 3 jours avant le début des symptômes et jusqu’à 5 jours après.

Histoire naturelle

  • Les complications sont principalement des surinfections bactériennes secondaires, notamment pulmonaires et ORL. Ces complications touchent le plus souvent les personnes âgées de plus de 65 ans, les enfants âgés de moins de 6 mois (voire de moins de 1 an), notamment les prématurés, les femmes enceintes, en particulier lors du 3e trimestre de grossesse, les personnes ayant une obésité morbide et les personnes atteintes de maladies chroniques (pulmonaires, cardiaques, rénales ou métaboliques) ou de déficits immunitaires, quel que soit leur âge.
  • Chez les enfants et les adultes jeunes en bonne santé, les complications, rares, sont principalement des myocardites, ainsi que des pneumopathies dont on distingue trois types : grippale primitive, la plus grave ; bactérienne secondaire, la plus fréquente (réaggravation des symptômes vers J3-J5) ; mixte, à la fois virale et bactérienne, rare.

Prévention

  • La vaccination : la référence, notamment chez les personnes à risques.
  • Antiviraux : Chez un patient à risque élevé de complications graves et en contact avec un patient grippé durant la période épidémique, la prise d’un antiviral à titre préventif est une option à proposer dans les 48 heures suivant le contage, pour une durée de 10 jours.

Traitement

Symptomatique

  • paracétamol et lavage des fosses nasales ; les AINS sont contre indiqués car soupçonnés de favoriser les complications.

Les antiviraux

  • mal évalués, de rapport bénéfices/risques incertain, et à risque de développement de résistances. Leur utilisation doit donc rester limitée aux indications ci-dessous et ne saurait constituer une alternative à la vaccination.
  •  indications possibles à dose curative, traitement à instaurer dans les 2 jours suivant le début des symptômes :
    • Patient symptomatique à risque élevé de complications
    • Grippe grave ou grippe hospitalisée.

Chez l’adulte

 

Curatif

Prophylaxie

Oseltamivir

voie orale

75 mg x 2/j pdt 5j

75 mg x 2/j pdt 10j

Zanamivir

voie inhalée

2 inhalations (2x5mg) 2/j pdt 5j

2 inhalations (2x5mg) 1/j pdt 10j 

Chez l’enfant

Oseltamivir

voie orale

≥ 13 ans

75 mg x 2/j pdt 5j

1-12 ans

10 à 15 kg: 30mg x 2/j

> 15-23 kg: 30mg x 2/j

> 23-40 kg: 45mg x 2/j

> 40 kg: 75 mg x 2/j 

pendant 5 jours

 

≥ 13 ans

75mg x 1/j pdt 5 jours

1-12 ans

10-15 kg : 30mg x 1/j

> 15-23 kg : 30 mg x 1/j

> 23-40 kg : 45 mg x 1/j

> 15-23 kg : 60 mg x 1/j

> 40 kg : 75 mg x 1/j

pendant 10 jours

Zanamivir

voie inhalée

A partir de 5 ans

2 inhalations (2x5mg) 2/j pdt 5j

A partir de 5 ans

2 inhalations (2x5mg) 1/j pdt 10j

Antibiothérapie

  • L’antibiothérapie dans la grippe n’est pas justifiée. En cas de pneumonie aiguë communautaire post grippale, il est recommandé de prescrire l’association amoxicilline-acide clavulanique (pendant 7 jours). Les bactéries à prendre en compte étant S.pneumoniae, Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe A. Les bactéries “atypiques” semblent ne jouer aucun rôle dans ce contexte. (AFSSAPS 2010).

Sources: Antibiolor, la SPILF (recommandation oct. 2005), AFSSAPS 2010, HSCP nov. 2012