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Acidocétose (pédia)

Les indications d’un traitement par voie veineuse sont les suivantes:

  • Cétonurie supérieure à 2 croix à la bandelette urinaire ou acétonémie > à 1 à l’acétest
  • PH< 7,25
  • Hypotension et perte de poids > 10%
  • Altération de la conscience
  • Vomissements et douleurs abdominales intenses

Morbidité et mortalité 

  • Hypokaliémie, hypokalicytie et trouble du rythme cardiaque ( insuline hypokalémiant, si normokaliémie=déficit majeur, si hypokaliémie=vomissement important et acidocétose sévère)
  • Inhalation de liquide gastrique (vomissement et trouble de la conscience)
  • Œdème cérébral (iatrogène correction de l’hyponatrémie trop rapide)

Clinique 

  • Déshydratation clinique
  • prise de corticoïdes oraux ou un état septique ayant pu accélérer la décompensation
  • constantes
  • Percussion vésicale à la recherche d’un globe vésical et pose d’une sonde vésicale si trouble de conscience ou hypovolémie

Critère diagnostique Acidocétose

  • Glycémie > 14 mmol/l
  • PH veineux<7.30
  • Bicarbonates< 15 mmol/l
  • Corps cétoniques sanguins et urinaires élevés

Acidocétose sévère

  • PH veineux <7
  • Bicarbonates< 10 mmol/l
  • Osmolalité > 330mOsm/kg

Examens Complémentaires

  • Dextro immédiatement
  • ECG rapidement, à répéter toutes les 3h, recherche de signes d’hypokalicytie(Augmentation du PR, Sous décalage du segment ST en D2, VR, V6, Apparition onde U, onde T plates)
  • BU (glycosurie, cétonurie)
  • Ionogramme sanguin (Na, K, Cl, protidémie, RA, fonction rénale, CA+, Ph-, Mg++, glycémie, BH, triglycérides), GDS et si possible NFS, CRP, Insulinémie ( à ne pas faire si l’insulinothérapie à été débutée) , HBA1c, Hémoculture et  ECBU si besoin
  • Lactacidémie : si trouble de conscience important afin de dépister une acidose lactique éventuellement associée
  • L’insuffisance rénale fonctionnelle  (témoin d’une déshydratation importante), dosage de la créatinine peut parfois être faussé par les corps cétoniques
  • Hyperleucocytose majeure ne témoignant pas forcément d’une infection
  • Hyperphosphorémie initiale chutant brutalement à l’instauration du traitement insulinique et avec la correction de l’acidose et de l’hyperosmolarité
  • Hypertriglycéridémie : habituelle mais peut parfois exposer à une risque de pancréatite aigüe secondaire :
    •  à suspecter si pas de disparition de la symptomatologie digestive après correction de l’acidocétose
    • Amylase, lipase > 3N, hypertriglycéridémie > à 10N
  • ↑ de l’amylase, ASAT, ALAT, CPK sans valeur pathologique
  • Radio pulmonaire si contexte infectieux pulmonaire
  • Prévoir pour le lendemain : HBA1c, Bilan lipidique, Bilan thyroïdien et AC anti peroxydase et antithyroglobuline, AC associé à la maladie coeliaque, AC anti GAD et AC anti ilôt de langherans, Microalbuminurie des 24 heures

Conduite à tenir

Pose 2 voies veineuses echec voie centrale echec voie trans osseuse

S’assurer d’avoir du Mannitol 

Vider l’estomac si inconscient et mise en place d’une SNG au sac

Perf IV en attendant les résultats du premier ionogramme

  • Sérum physiologique à 0,9%  à 15 à 20 ml/kg la première heure (maximum 500 ml/h) puis 5 ml/kg la deuxième heure
    • Correction de l’hypovolémie
    • Restauration de la natrémie
  • Si onde T plate  à l’ECG
    • KCL : 0.5 meq/kg sur 2 heures à rajouter au sérum physiologique (Pour rappel KCL 7,4% : 1 ml = 1 mEq)

Insuline IV

  • A partir de deux heures de perfusion initiale après les résultats du premier bilan et en l’absence d’hypokaliémie
    • L’instauration du traitement expose au risque d’hypokaliémie
  • ACTRAPID au pousse seringue électrique
    •  0,5 ml = 50 UI
    • dans 49,5 ml de SPHY
    •  1ml = 1UI
  • Pas de bolus initial
    • Pas d’efficacité prouvé
    • Augmente le risque d’hypokaliémie
  • La correction de l’hyperglycémie n’est jamais une priorité
    • L’objectif est de ne pas descendre en dessous de 2 g/l pendant les 24 premières heures
  • Débit initial = 0,1 UI/Kg/H = 0,1 ml/Kg/H
    • Si D > 2.5, débit à 0,1 UI/Kg/H
    • Si  2 < D < 2.5, débit à 0,075 UI/Kg/H
    • Si 1.5< D < 2, débit à 0,05 UI/Kg/H
    • Si 0.7 < D < 1.5, débit à 0,025 UI/Kg/H
    • Si D < 0.7 stop Insuline et contrôle 1 heure plus tard
  • Si âge <3 ans débuter à 0.05 UI/kg/h
  • Si âge <3 mois débuter à 0.025 UI/kg/h

Autre traitement

  • Collapsus
    • Sérum physio 10/ml/kg en 30 minutes (à préférer aux macromolécules)
      • Correction de l’hypovolémie
      • Restauration de la natrémie

Pas de bicarbonates

  • Sauf si défaillance cardiaque avec PH < 6,9 (dans ce cas la défaillance cardiaque peut être imputé à l’acidose)
    •  Les bicarbonates augmentent les risques d’œdème cérébral secondaire et le risque d’hypokaliémie
  • Si vraiment nécessaire :
    • 5 ml/kg/h à 14/1000 durant les deux premières heures à la place du sérum physiologique (maximum 1 litre)
    • Majorer les apports potassiques à 9 mEq/kg/j

IPP : si aspiration sanglante à la SNG

ATB :

  • ne pas forcément éliminer un problème infectieux sous prétexte qu’il n’y a pas d’hyperthermie car l’acidose entraine une hypothermie.
  • L’hyperleucocytose majeure ne témoigne pas forcément d’une infection

Après les résultats du premier ionogramme et 2 heures de réhydratation en sérum physiologique

  • Apport glucosé en G10% pour volume totale de 3 l/m2
  • Gluconate de Ca+ = 10 mg/kg/j (1 ampoule = 10ml = 90 mg de Calcium élément)
  • En fonction de la Natrémie corrigée ++:
    • Pour rappel Nacl 20% : 1ml = 3.4 mEq
    • Na corrigée= Na + ((glycémie – 5)/3) en mmol/L

En fonction de la kaliémie

  • ​​Na < 128 mmol/l à risque d’œdème cérébral
    • ↓ le débit de perfusion à 2 litres / m2
    • ↑ les apports sodés à 8 mEq/kg/j
  • Na > 128 mmol/l:
    • laisser le débit de perfusion à 3 litres / m2
    • Apport sodé à 6 mEq/kg/j

En fonction de la Kaliémie:

  • En cas d’apport massif discuter VVC
  • L’apport peut paraître conséquent mais les hypokalicyties sont profonde (ex poids 80kg à apports nécessaire avec 6 mEq/kg/j = 500ml de Kcl)
  • K< 2.5 mmol/l
    • Charge potassique et laisser ensuite 9 mEq/kg/j même si kaliémie normale après la charge. Sauf si K> 6 mmol/l à faire ECG et arrêter K+ si onde pointue
  • K< 3,5 mmol/l ou signe ECG d’hypokaliémie : KCL 9 meq/kg/j
    • Ne pas démarrer l’insuline : attendre d’obtenir une kaliémie normale
  • 3,5 < K < 4.5 mmol/l: laisser KCL à 6 meq /kg/j
  • 4,5 < K< 5 mmol/l et pas de signes ECG d’hyperkaliémie : KCL 3 meq/kg/j
  • K>5,5 mmol/l ou signes ECG d’hyperkaliémie :
    • pas de KCL
    •  mais la réévaluation de la kaliémie doit être refaite au bout de 2 heures d’insuline IV en pratiquant un ECG avant d’obtenir les résultats de la réévaluation. La supplémentation potassique devra être reprise dés que les ondes T se normalisent
    • Si hyperkaliémie vraie suspecter une maladie rénale sous jacente

En fonction de la Magnésémie :

  • 3 à 5 mg/kg/j
  • Pour rappel SO4 Mg++
    • 1ml = 10mg d’ion Mg++

En fonction de la Phosphorémie: (1 ampoule = 1 ml = 10mg)

  • 40 mg/kg/j, sauf si PH<7.1 monter à 50 ou 60 mg/kg/j
    • Se démasque après la correction de l’acidose
      • SURVEILLER LE PHOSPHORE à partir de H8
    • Peut être profonde et nécessité une augmentation des apports
    • SC
      • Paresthésie, confusion, dysarthrie, tremblement, faiblesse musculaire, myalgie, anémie hémolytique)
    • Ne pas chercher à normaliser complètement la phosphorémie
      • Risque d’induire des hypocalcémies symptomatiques

En fonction de la Glycémie : diviser si besoin le débit d’insuline par 2 (0,05 UI/kg/h= 0,05 ml/Kg/h)


Surveillance

  • FC, TA, FR, CSC tous les 15 minutes pendant les 2 premières h
  • FC, TA, FR, CSC, diurèse toutes les heures pendant les 6 premières h
  • ECG initial puis 2 heures après le début traitement, à répéter si anormal ou dyskaliémie
  • Iono sg H0, H2 puis toutes les 3h selon l’évolution
    • A faire porter en urgence au laboratoire
  • GDS H0, H2 puis toutes les 3h selon l’évolution jusqu’à pH> 7,25
  • Dextros horaires initialement puis toutes les 2 h
  • Cétonémie toutes les 2 h ou cétonurie à chaque miction jusqu’à disparition de la cétonémie

Passage à l’insuline sous cutané

Dés que l’état clinique le permet

  • Conscience normale
  • Disparition de la cétonémie et RA > 18 mmol/l à deux reprises
  • En général 24 heures après l’arrivée

Insulinothérapie SC

  • Besoins journaliers
    • Insulino-résistance initiale pendant les 3 premiers jours liés à l’acidose et l’hyperglycémie
      • Enfant < 5 ans à 0,9 à 1,1 UI/Kg/j environ
      •  Enfant 5 à 12 ans à 1 à 1,3 UI/Kg/j environ
      • Adolescent (majoration de l’insulino-résistance lié à la puberté)
        • Garçon: 1,2 à 1,8 UI/Kg/j environ
        • Filles : 1,3 à 2 UI/Kg/j environ
      • On peut également se baser sur la dose en UI/kg/j d’ACTRAPID délivrée sur les 24 dernières heures au PSE
  • Schéma basal/bolus
    • Novorapid ou Humalog
      • 60% des besoins journaliers
      • Répartis en 3 injections
        • 35% le matin
        • 30% le midi
        • 35% le soir
    • Lantus
      • 40 % des besoins journaliers à 21H
  • Relai IV/SC
    • Arrêt de l’Actrapid 1 heure avant l’injection du premier repas
    • Injection de la Novorapid SC juste avant le repas
    • Injection de la lente :
      • ½ dose le matin
      • Pleine dose le soir
      • Puis une fois par jour le soir

Poursuite de la rééquilibration hydro électrolytique

  • Laisser pendant les 24 premières heures suivant le relai en fonction des ionogrammes
    • Apport IV 1l/m2 en serum physiologique 0.9%
    • Apport potassique 6 à 8 mEq/kg/j
    • Apport sodé 4 à 6 mEq/kg/j
    • Apport Phocytan 5 à 10 mg/kg/j
    • gluconate de Ca : 5 à 20 mg/kg/j
    • Mag 2 :    3 à 5 mg/kg/j
  • Arrêt de la réhydratation IV 48 heures après le relai
    • Après normalisation du bilan ionique
    • Maintien de la supplémentation potassique PO
      • 3 à 5 mEq/kg/j
      • A diminuer progressivement sur plusieurs jours

Altération de la conscience secondairement

Eliminer une hypoglycémie à si dextro < 0.6 g/l :

  • Injection glucosé 30% 1.7 ml/kg en IVL
  • Arrêter l’insuline
  • Contrôle 15 mn après
  • Si échec à Glucagon (ESI : vomissements)
    • ½ ampoule < 30 kg
    • 1 ampoule > 30 kg
  • Reprendre l’insuline quand dextro> 1 g/l

Eliminer une acidose lactique

  • Lactates élevés
  • Trou anionique très important (Na- (Cl- + HCO3-)) > 15 MEq/l

Suspecter un œdème cérébral

Facteur de risque

  • Jeune âge < 5 ans
  • Diminution rapide de la natrémie corrigée (> à 2 points par heure) et de l’osmolarité
  • Réhydratation supérieur à 4 litres /m2 /j
  • Utilisation de bicarbonates
  • Hyponatrémie initiale
  • Urée plasmatique élevée avant le traitement

Signes cliniques : apparition avec un intervalle libre de 3 à 22 heures après le début du traitement

  • Céphalées d’installation progressive, agitation
  • convulsions
  • Signes de localisation, raideur de nuque
  • HTIC (Hypertension, Tachycardie ou bradycardie, Apnée, désaturation, Flush faciale, Asymétrie pupillaire, Mydriase
    • Pas de scanner qui pourrait retarder le traitement mais penser au FO si personne expérimentée (œdème papillaire)
    • Traitement :
      • Surélever la tête à 30°
      • MANNITOL 20% 0.25 à 0.5 g/kg en 30 minutes
        • Risque de majoration de la déshydratation
        • Surveillance tensionnelle +++
        • BES et correction des pertes urinaires
      • Transfert en réanimation
      • Intubation ventilation
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Adénopathies (pédia)

Adénopathie cervicale avec orientation diagnostique

Devant un enfant présentant une infection ORL de voisinage (otite, angine…) après interrogatoire, examen clinique et éventuellement strepto test, il n’y a pas lieu de prescrire ni examen biologique, ni examen radiologique sauf complications.

Prescrire un traitement à visée étiologique et prévoir une consultation de contrôle à J15 auprès d’un médecin.


 Adénopathie cervicale sans orientation diagnostique

Adénopathie cervicale évoluant depuis moins de six semaines

  • Mesurant moins de 1cm: Pas d’indication d’examens paracliniques et contrôle clinique par le médecin.
  • Mesurant de 1 à 3 cm: Pas d’examens paracliniques et mis en route d’un traitement d’épreuve par antibiotique anti-staph et anti-strepto du groupe A pendant deux semaines. Puis consultation de contrôle auprès du médecin.
  • Mesurant plus de 3 cm:
    • Radio pulmonaire
    • Bilan biologique
      • NFS plaquettes
      • Amylasémie
      • Sérologies virales ( CMV, MNI, toxo, griffes du chat…)
      • LDH
      • IDR
    • Echographie cervicale

Si écho en faveur d’une adénopathie inflammatoire : mise en d’un traitement par antibiotique anti-staph et anti-strepto du groupe A  avec contrôle 15j après.

Si écho en faveur d’un abcès : hospitalisation et mise en route d’un  traitement antibiotique par voie veineuse et avis des chirurgiens.

  • Discuter une échographie abdomino-pelvienne pour rechercher une localisation profonde

Adénopathie cervicale évoluant depuis plus de six semaines ou présentant un facteur de gravité.

  • Amaigrissement, pâleur, douleurs osseuses, dyspnée, hépato-splénomégalie
  • Apparition en période néonatale
  • Fixation à la peau
  • Masse inflammatoire de plus de 3cm  et/ou de consistance ferme ou dure
  • Localisation sus claviculaire
  • Augmentation régulière de volume

nécessite une prise en charge spécialisée avec examens biologiques précités, échographie et  avis spécialisé.

 

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Anémie (pédia)

Définition 

  • Anémie = Taux d’hémoglobine < -2DS de la valeur normale pour l’âge.
  • Elle est découverte soit à l’occasion d’une numération systématique, soit en raison de  symptômes liés à l’anémie : pâleur, asthénie, polypnée, tachycardie, céphalées, vertiges,  souffle systolique anorganique…

 

Nouveau-né

3 mois

1 an

3-6 ans

10-12 ans

Globule rouges (millions/mm3)

5,2 ± 1

4 ± 0,8

4,4 ± 0,8

4,8 ± 0,7

4,7 ± 0,7

Hémoglobine (g/100 ml)

17,2 ± 2,5

11,5 ± 1,5

12 ± 1

13 ± 1

13 ± 1,5

Hématocrite (%)

54 ± 8

38 ± 6

39 ± 6

40 ± 4

41 ± 4

VGM (m3)

102 ±10

96 ± 5

78 ± 8

81 ± 8

84 ± 7

TCMH (Pico grammes)

33 ± 4

29 ± 5

27 ± 4

27 ± 3

27 ± 3

CCMH (%)

33 ± 2

33 ± 2

33 ± 2

33 ± 2

33 ± 2


Interrogatoire :

  • ATCD familiaux (drépanocytose, thalassémies, Minkowski-chauffard…)
  • ATCD personnels : prématurité, gémellité,
  • Alimentation
  • Prise médicamenteuses
  • Mode de vie : risque intoxication au plomb ?

 

Examen clinique

  • Constantes hémodynamiques
  • Recherche ictère sans décoloration de selles, ni urines foncées = signe d’hémolyse
  • Splénomégalie, Hépatomégalie
  • Adénopathies
  • Signes hémorragiques : hématurie, sang dans les selles
  • Douleurs articulaires , osseuses

 

Bilan biologique

  • Hémoglobine et hématocrite : mesure l’importance de l’anémie
  • VGM : type de l’anémie = micro, normo ou macrocytaire
  • TCMH : hypochromie?
  • Taux de réticulocytes : anémie régénérative ou arégénérative
  • Bilirubinémie, haptoglobine : Anémie hémolytique ?
  • Fer sérique, ferritine, sidérophilline : carence martiale ou anémie inflammatoire
  • NFS plaquettes : recherche d’une pancytopénie (leucopénie et  thrombopénie associée, cause centrale ?)
  • Electrophorèse de l’hémoglobine : thalassémie ? drépanocytose ?

Arbre Diagnostique Anémie en Pédiatrie

anémie pédiatrie
Abre diagnostique anémie
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Angines

  • 25 à 40% des angines de l’enfant sont liées au streptocoque A (SGA) pic entre 5 et 15 ans
  • TDR recommandé seulement devant les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées
  • SGA = en 1ère intention béta-lactamines, 2ème intention macrolides

Utilisation du Test de Diagnostic Rapide (TDR)

  • Le TDR a une spécificité de 95% et une sensibilité de plus de 90%.
  • Il est recommandé de le faire seulement dans les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées.
  • Il est habituellement inutile chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans car la responsabilité du SGA est exceptionnelle à cet âge.
  • Un TDR confirme la présence de SGA, un TDR – chez des sujets sans facteur de risque de RAA ne doit pas entraîner de vérification par culture (sont à risque de RAA des ATCD personnels de RAA, des angines multiples à SGA entre 5 et 25 ans ou un séjour en région d’endémie de RAA).

Indications/score de Mac Isaac


Traitement:

–>Lien vers le traitement

Utilité du traitement ATB dans les angines à SGA

  • accélérer la disparition des symptômes d’environ 24 H
  • éradiquer le SGA et diminuer sa dissémination à l’entourage (absence de contagiosité après 24H d’ATB)
  • prévenir le RAA (la mise en route des ATB peut se faire jusqu’au 9ème jour après le début des symptômes tout en gardant une efficacité sur la prévention du RAA).

Qui traiter avec des antibiotiques ?

  • Seuls les patients ayant une angine à SGA doivent recevoir des antibiotiques.
  • Aucun signe clinique ni symptôme n’est spécifique du SGA. Cependant en l’absence de toux, l’association des signes suivants : fièvre  38°C, exsudat, adénopathies cervicales  douloureuses est en faveur d’une angine à SGA.

Si un TDR est disponible :

  • TDR + = traitement antibiotique ;
  • TDR  – = pas d’antibiotique, traitement uniquement par antalgiques, antipyrétiques (les AINS et les corticoïdes ne peuvent être recommandés face à l’absence de données établissant leur intérêt dans l’angine) .

Si pas de TDR : antibiotiques systématiques chez tout enfant, adolescent, adulte de moins de 25 ans.

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Contraceptifs oraux – Pilules

Généralités

  • Les contraceptifs oraux qui contiennent à la fois un estrogène et un progestatif = contraceptifs oraux combinés (COC) ou pilules estroprogestatives ou encore pilules combinées.
  • L’estrogène le plus souvent utilisé est l’éthinylestradiol.
  • Le type de progestatif utilisé détermine la génération de la pilule.
  • Les COC dits de 2ème génération : contiennent comme progestatif du lévonorgestrel ou du norgestrel. Elles ont été commercialisées depuis 1973.
  • Les COC dits de 3ème génération: contiennent comme progestatif du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate. Elles ont été mises sur le marché à partir de 1984.
  • Les autres COC (parfois appelés COC de 4ème génération) : contiennent comme progestatif de la drospirénone, de la chlormadinone, du diénogest ou du nomégestrol. Elles sont apparues en 2001.
  • efficacité de tous les COC est identique du point vue contraception
  • risque thromboembolique faible (mais supérieur aux femme n’en prenant pas)
  • COC contenant du gestodène, du désogestrel ou de la drospirénone présentent un sur-risque de thrombose veineuse par rapport à celui des contraceptifs contenant du lévonorgestrel
  • pilules  de 3ème  génération en seconde intention
  • pilules ne contenant que des progestatifs n’ont pas de sur-risque de thrombose (uniquement celle contenant oestrogènes)

 

 

Tableaux

CONTRACEPTIFS OESTRO-PROGESTATIFS

1ERE GENERATION

 

Noréthistérone

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Triphasique

Noréthistérone 500 puis 750 µg puis 1000 µg, EE 35 µg

Triella

21 cp (+ 7 j d’arrêt)

2EME GENERATION

 

Lévonorgestrel 

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Monophasique

Lévonorgestrel 150 µg, EE 30 µg 

Minidril – Ludéal – Lovapharm

Lévonorgestrel Ethinylestradiol

150/30 Mylan / Teva

21 cp (+ 7 j d’arrêt) 

Optidril 

21 cp actifs + 7 placebo 

Lévonorgestrel 100 µg, EE 20 µg

Leeloo – Lovavulo – Lévonorgestrel

Ethonylestradiol Zentiva 100/20 

21 cp (+ 7 j d’arrêt) 

Optilova 

21 cp actifs + 7 placebo 

Biphasique 

Lévonorgestrel 150 puis 200 µg, EE 30 puis 40 µg 

Adépal – Pacilia 

21 cp (7+14) + 7 j d’arrêt

Triphasique 

Lévonorgestrel 50 puis 75 puis 125 µg, EE 30 puis 40 puis 30 µg 

Trinordiol – Amarance – Daily – Evanecia

21 cp (6+5+10) + 7 j d’arrêt 

 

Norgestrel

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Monophasique

Norgestrel 500 µg, EE 50 µg 

Stédiril 

21 cp (+ 7 j d’arrêt)

3EME GENERATION

 

Désogestrel 

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Monophasique

Désogestrel 150 µg, EE 20 µg

Mercilon – Désobel 150/20 –

Désogestrel Ethinylestradiol 150/20

Biogaran / Zentiva 

21 cp (+ 7 j d’arrêt) 

Désogestrel 150 µg, EE 30 µg 

Varnoline – Désobel 150/30 –

Désogestrel Ethinylestradiol 150/30

Biogaran / Zentiva

21 cp (+ 7 j d’arrêt) 

Varnoline continu 

21 cp actifs + 7 placebo 

 

Gestodène 

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Monophasique

Gestodène 60 µg, EE 15 µg 

Mélodia – Minesse – Optinesse –

Gestodène Ethinylestradiol 60/15

Biogaran / EG / Teva / Zentiva /

Mylan 

24 cp actifs + 4 placebo

Gestodène 75 µg, EE 20 µg 

Harmonet – Méliane – Carlin 75/20 –

Gestodène Ethinylestradiol 75/20 /

Biogaran / EG / Mylan / Sandoz /

Teva / Zentiva 

21 cp (+ 7 j d’arrêt) 

Gestodène 75 µg, EE 30 µg

Minulet – Carlin 75/30 – Gestodène

Ethinylestradiol 75/30 Actavis /

Biogaran / EG / Mylan / Teva /

Zentiva 

21 cp (+ 7 j d’arrêt) 

Triphasique 

Gestodène 50 puis 70 puis 100 µg, EE 30 puis 40 puis 30 µg 

Tri-Minulet – Perléane 

21 cp (6+5+10) + 7 j d’arrêt 

 

Norgestimate 

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Monophasique 

Norgestimate 250 µg, EE 35 µg 

Effiprev 

21 cp (+ 7 j d’arrêt)

Triphasique

Norgestimate 180 µg puis 215 µg puis 250 µg, EE 35 µg 

Triafemi

21 cp (7+7+7) + 7 j d’arrêt 

AUTRES (parfois appelées 4ème génération)

 

Chlormadinone 

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Monophasique 

Chlormadinone 2 mg, EE 30 µg 

Bélara 

21 cp (+ 7 j d’arrêt)

 

Drospirénone 

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Monophasique

Drospirénone 3 mg, EE 30 µg 

Jasmine – Convuline – Drospibel 3 mg

/ 30 µg – Drospirénone

Ethinylestradiol 3 mg / 30 µg Biogaran

/ Mylan / Sandoz 

21 cp (+ 7 j d’arrêt) 

Drospirénone 3 mg, EE 20 µg 

Jasminelle – Bélanette –

Drospibel 3 mg / 20 µg –

Drospirénone Ethinylestradiol 3 mg /

20 µg Biogaran / Mylan / Sandoz 

21 cp (+ 7 j d’arrêt) 

Jasminelle continu – Drospirénone

Ethinylestradiol 3 mg / 20 µg Biogaran

continu / GNR / Mylan continu 

21 cp actifs + 7 placebo 

Yaz – Rimendia – Drospirénone

Ethinylestradiol Mylan Pharma

continu 

24 cp actifs + 4 placebo 

 

Diénogest

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Multiphasique

Diénogest 5 paliers en mg : 0, 2, 3, 0 puis 0 Valérate d’estradiol 5 paliers en mg : 3, 2, 2, 1 puis 0. 

Qlaira 

26 cp actifs (2+5+17+2) et 2 placebo

 

Nomégestrol 

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Monophasique

Nomégestrol acétate 2,5 mg, estradiol 1,5 mg

Zoely 

24 cp actifs + 4 placebo 

CONTRACETIFS PROGESTATIFS

2EME GENERATION

 

Lévonorgestrel

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Lévonorgestrel 30 µg

Microval

28 cp

3EME GENERATION

 

Désogestrel 

Phase

Dosage

Spécialité

Posologie

Désogestrel 75 µg

Cérazette – Clareal – Desopop –

Antigone – Diamilla – Optimizette –

Désogestrel 75 µg Biogaran / EG /

Mylan / Teva / Zentiva 

28 cp 

Contraceptifs Oeso-Progestatifs

Première génération

Noréthistérone (DC)

Phases

  • Triphasique

Dosage

  • Noréthistérone 500 puis 750 µg puis 1000 µg, EE 35 µg

Spécialités

  • Triella

Posologie

  • 21 cp (+ 7 j d’arrêt)

Deuxième génération

Lévonorgestrel (DC)

Phases

Monophasique

Dosage

  • Lévonorgestrel 150 µg, EE 30 µg
    • Spécialités:
      • Minidril
      • Ludéal
      • Lovapharm
      • Lévonorgestrel Ethinylestradiol 150/30 Mylan / Teva
      • Posologie: 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
    • Spécialités: Optidril  
      • Posologie: 21 cp actifs + 7 placebo
  • Lévonorgestrel 100 µg, EE 20 µg
    • Spécialités: 
      • Leeloo
      • Lovavulo
      • Lévonorgestrel Ethonylestradiol Zentiva 100/20
      • Posologie: 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
    • Spécialités: Optilova
      • Posologie: 21 cp actifs + 7 placebo
Biphasique

Dosage

  • Lévonorgestrel 150 puis 200 µg, EE 30 puis 40 µg

Spécialités

  • Adépal
  • Pacilia

Posologie

  • 21 cp (7+14) + 7 j d’arrêt
Triphasique

Dosage

  • Lévonorgestrel 50 puis 75 puis 125 µg, EE 30 puis 40 puis 30 µg

Spécialités

  • Trinordiol
  • Amarance
  • Daily
  • Evanecia

Posologie

  • 21 cp (6+5+10) + 7 j d’arrêt

Norgestrel

Phases

  • Monophasique

Dosage

  • Norgestrel 500 µg, EE 50 µg

Spécialités

  • Stédiril

Posologie

  • 21 cp (+ 7 j d’arrêt)

Troisième génération

Désogestrel (DC)

Phases

  • Monophasique

Dosage

  • Désogestrel 150 µg, EE 20 µg
    • Spécialités:
      • Mercilon
      • Désobel 150/20
      • Désogestrel Ethinylestradiol 150/20 Biogaran / Zentiva
    • Posologie: 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
  • Désogestrel 150 µg, EE 30 µg
    • Spécialités:
      • Varnoline
      • Désobel 150/30
      • Désogestrel Ethinylestradiol 150/30 Biogaran / Zentiva
      • Posologie: 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
    • Spécialités:
      • Varnoline continu
      • Posologie: 21 cp actifs + 7 placebo

Gestodène (DC)

Phases

Monophasique

Dosage

  • Gestodène 60 µg, EE 15 µg
    • Spécialités:
      • Mélodia
      • Minesse
      • Optinesse
      • Gestodène Ethinylestradiol 60/15 Biogaran / EG / Teva / Zentiva / Mylan
    • Posologie: 24 cp actifs + 4 placebo
  • Gestodène 75 µg, EE 20 µg
    • Spécialités:
      • Harmonet
      • Méliane
      • Carlin 75/20
      • Gestodène Ethinylestradiol 75/20 / Biogaran / EG / Mylan / Sandoz / Teva / Zentiva
    • Posologie: 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
  • Gestodène 75 µg, EE 30 µg
    • Spécialités:
      • Minulet
      • Carlin 75/30
      • Gestodène Ethinylestradiol 75/30 Actavis / Biogaran / EG / Mylan / Teva / Zentiva
    • Posologie: 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
Triphasique

Dosage

  • Gestodène 50 puis 70 puis 100 µg, EE 30 puis 40 puis 30 µg
    • Spécialités:
      • Tri-Minulet
      • Perléane
    • Posologie: 21 cp (6+5+10) + 7 j d’arrêt

Autres (4e génération autrefois)

Chlormadinone

Phases

  • Monophasique

Dosage

  • Chlormadinone 2 mg, EE 30 µg

Spécialités

  • Bélara

Posologie

  • 21 cp (+ 7 j d’arrêt)

Drospirénone

Phases

  • Monophasique

Dosage

  • Drospirénone 3 mg, EE 30 µg
    • Spécialités:
      • Jasmine
      • Convuline
      • Drospibel 3 mg / 30 µg
      • Drospirénone Ethinylestradiol 3 mg / 30 µg Biogaran / Mylan / Sandoz
    • Posologie: 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
  • Drospirénone 3 mg, EE 20 µg
    • Spécialités:
      • Jasminelle
      • Bélanette
      • Drospibel 3 mg / 20 µg
      • Drospirénone Ethinylestradiol 3 mg / 20 µg Biogaran / Mylan / Sandoz
      • Posologie: 21 cp (+ 7 j d’arrêt)
    • Spécialités:
      • Jasminelle continu
      • Drospirénone Ethinylestradiol 3 mg / 20 µg Biogaran continu / GNR / Mylan continu
      • Posologie: 21 cp actifs + 7 placebo
    • Spécialités:
      • Yaz
      • Rimendia
      • Drospirénone Ethinylestradiol Mylan Pharma continu
      • Posologie: 24 cp actifs + 4 placebo

Diénogest

Phases

  • Multiphasique

Dosage

  • Diénogest 5 paliers en mg : 0, 2, 3, 0 puis 0 Valérate d’estradiol 5 paliers en mg : 3, 2, 2, 1 puis 0.

Spécialités

  • Qlaira

Posologie

  • 26 cp actifs (2+5+17+2) et 2 placebo

Nomégestrol

Phases

  • Monophasique

Dosage

  • Nomégestrol acétate 2,5 mg, estradiol 1,5 mg

Spécialités

  • Zoely

Posologie

  • 24 cp actifs + 4 placebo

Contraceptifs Progestatifs

Deuxième génération

Lévonorgestrel (DC)

Dosage

  • Lévonorgestrel 30 µg

Spécialités

  • Microval

Posologie

  • 28 cp

Troisième génération

Désogestrel (DC)

Dosage

  • Désogestrel 75 µg

Spécialités

  • Cérazette
  • Clareal
  • Desopop
  • Antigone
  • Diamilla
  • Optimizette
  • Désogestrel 75 µg Biogaran / EG / Mylan / Teva / Zentiva

Posologie

  • 28 cp

 


Sources: ANSM http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5f6858e2543406c2134c12001e7c54d3.pdf

ANSM Pilules estroprogestatives et risque thrombotique http://ansm.sante.fr/Dossiers/Pilules-estroprogestatives-et-risque-thrombotique/Quelle-est-la-situation-actuelle-des-pilules-estroprogestatives-en-France/(offset)/1

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Déshydratation Aiguë (pédia)

Evaluation de la gravité

 

LEGERE

MODEREE

SEVERE

PERTE DE POIDS

0 à 5 %

6 à 9 %

10 %

Absence de larmes

Sécheresse des muqueuses

TRC > 3 secondes

< 2 signes cliniques

2 signes cliniques

≥ 3 signes cliniques

Etat de conscience

Normal

Normal ± agitation

± léthargie voir coma

Yeux

Normaux

Orbites creusées,

Yeux cernés

Orbites profondément creusées

Fontanelle

Normale

Déprimé, creuse

Déprimée

Pli cutané

Normale

Normale

Persistant

Extrémités

Chaudes

Normales

Froides et marbrées

Diurèse

Un peu diminuée

< 1ml/kg/h

<<1ml/kg/h trace d’urine dans couche

T.A

Normale

Normale

Normale ou basse

F.C

Normale

> 150/min

>150/min ou bradycardie dans les déshydratation extrêmes

Amplitude du pouls

Normale

Normale à discrètement diminué

Franchement diminué


Critère hospitalisation

  • Déshydratation sévère avec perte de poids supérieure à 10 %
  • Incapacité parentale à gérer la réhydratation au domicile.
  • Echec de la rehydratation orale bien conduite avec vomissements incoercibles
  • Les sujets à haut risque de déshydratation :
    • Age< à 6 mois,
    • fréquence élevée des selles (> 8 par jour)
    • vomissements > 4 dans les 24 dernières heures

sont à surveiller attentivement  pendant 4 à 6 H.

Les enfants présentant une diarrhée modérée (6 à 9%), justifient d’un séjour courte durée afin de vérifier la bonne tolérance de la rehydratation.


Examens complémentaires

Ionogramme sanguin :

Indication

  • Déshydratation sévère supérieure à 10 % nécessitant une réhydratation I.V.
  • Déshydratation modérée chez des enfants dont l’histoire est incompatible avec des épisodes de diarrhée franche
  • Echec réhydratation bien conduite et passage I.V.

Anomalies recherchées : 

  • Hémoconcentration
  • Baisse de la réserve alcaline
  • Natrémie= le + souvent isonatrémie, ou hypernatrémie avec hyperchlorémie
  • Kaliémie souvent normale
  • Insuffisance rénale fonctionnelle

Coproculture et Rotavirus (Inutile si retour à domicile)

Indications :

  • En cas d’hospitalisation de l’enfant
  • diarrhée invasive glairo-sanglante
  • diarrhée au retour d’un pays tropical
  • diarrhée résistante au traitement symptomatique après 48 h, grave et rebelle
  • contexte de toxi-infection alimentaire collective
  • chez le nourrisson de moins de 3 mois
  • – diarrhée de l’immunodéprimé

BU +/- ECBU selon contexte

NFS, Fib, CRP, Hémoculture uniquement si tableau septique sévère


Traitement en fonction de la gravité

  • < 3 % :
    • réhydratation orale par un soluté de réhydratation orale type OMS (ex : ADIARIL), 10 ml/kg pour chaque selle liquide
    • poursuite de l’alimentation (régime antidiarrhéique) et surtout de l’allaitement maternel et du lait habituel
  • 3 – 5 % :
    • réhydratation seule pendant 4 à 6H : SRO 50 ml/kg en 4 à 6 heures + 10 ml/kg  pour chaque selle
    • renutrition précoce à H4 : régime anti-diarrhéique, poursuite du lait habituel
  • 6 – 9 % :
    • réhydratation orale SRO 100 ml/kg en 4 à 6H + 10 ml/kg pour chaque selle avec surveillance horaire pendant 4 h
    • renutrition précoce
  • 10 % :
    • hospitalisation
    • VVP en urgence, scope
    • arrêt de l’alimentation orale
    • Si choc hypovolémique, remplissage 20 ml/kg IV en 30 mn en première intention : sérum physiologique
    • Réhydratation veineuse base 3 l/m2 G10% standard < à 3 mois
    • l’acidose sera corrigée par la réhydratation (la perfusion de bicarbonate n’est pas necessaire)

Principes du régime antidiarrhéique

  • Reprise du lait habituel
  • Eviter les aliments gras, riche en sucre
  • Limiter les apports de fibres
  • Proposer les aliments suivants : compote, yaourts, riz, blé, pommes de terre, viande maigre

A éviter pour réhydrater :

  • Le coca-cola inapproprié à la réhydratation de part sa faible teneur en sodium et son hyperosmolarité
  • L’eau de riz et les préparations à base de soupe de carotte de composition variable selon le sel ajouté
  • L’eau pure

Indications d’un lait sans lactose (5 jours) : 

  • Nourrisson <3 mois
  • Ancien prématuré
  • Nourrisson < 6 mois présentant diarrhée sévère (10%) à rotavirus
  • Diarrhée durant plus de 5 jours

Indications d’un hydrolysat : 

  • Nourrisson < 3 mois présentant diarrhée sévère (10%) à rotavirus
  • antécédent d’atopie

Cas particuliers

Les vomisseurs :  administrer de petite quantité de SRO très fréquemment, soit 5 ml (1 cuillère à café) de SRO à donner toutes les 1 à 2 minutes  permettant ainsi un apport de 150 à 300 ml sur une heure. Possible aux Urgences si parents disponibles et coopérants possibilité de réhydratation par gavage continu par sonde nasogastrique. Les apports seront progressivement augmentés en fonction de la tolérance. CI : enfant comateux ou ileus intestinal. Si échec : réhydratation en IV

Les médicaments anti-émétisants sont à proscrire

Diarrhée profuse telle que les apports oraux ne compensent pas les pertes fécales : réhydratation IV

Refus du SRO : l’expérience montre qu’un enfant déshydraté refuse rarement la SRO, et à l’inverse ceux qui refusent la SRO sont rarement déshydratés (sous réserve d’un examen clinique confirmatif). Chez ces derniers on peut proposer d’emblée de les alimenter.

Traitement médicamenteux: aucun traitement médicamenteux n’a formellement fait la preuve de son intérêt dans la diarrhée.


Evaluation de l’éfficacité

  • POIDS de l’enfant après 4 heures de réhydratation
  • signes cliniques de déshydratation
  • nombre et abondance des selles
  • vomissements /heure
  • prise de soluté de réhydratation /h, diurèse / 6h, température / 6h
  • si déshydratation sévère, ionogramme de contrôle

Pour la surveillance à domicile :  Informer les parents des signes de gravité qui imposeraient une nouvelle consultation. Ne pas hésiter à faire peser l’enfant à domicile.

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Douleurs (pédia)

Avant 3 ans

  • Paracetamol 15mg/kg/6h
  • Ibuprofène 10mg/kg/8h ou 7,5mg/kg/6h
  • Aspirine 15mg/kg/6h

Après 3 ans

  • Idem avant 3 ans
  • Tramadol 1 à 2 mg/kg/prises 3 à 4 fois par jour sans dépasser 8mg/kg/j

Après 12 ans


Morphine oral sauf nourrisson(voir plus bas)

  • LI 0,2mg/kg/4h à augmenter par palier de 50% si 2 prises antalgiques insuffisantes –> Dose totale sur 24h à répartir en LP matin et soir.
  • Urgence: 0,5(mg/kg (sans dépasser 20mg/kg) puis 0,1mg/kg/30 minutes. Si insuffisant hospitalisation. Soulagement 0,2mg/kg/4h
  • se réferer à l’article réalisation d’une titration dans la séction douleurs

Nubain IV

  • IVL 0,2mg/kg en 10-15min /4-6h ou total en PSE sur 24h

Morphine IV

La première prescription de morphine doit obligatoirement débuter par une titration pour permettre une analgésie rapide :

  • Titration :
    • Injection initiale (dose de charge) de 0,1 mg/kg en bolus IVD (maximum 6 mg)
    • Puis injections répétées toutes les 5 minutes de 0,025 mg/kg jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante
  • Puis perfusion soit avec infuseur classique, soit avec une PCA selon l’âge de l’enfant
  • Pour plus de sécurité l’utilisation d’une PCA peut être préconisée même pour un débit continu seul, sans bolus.Usage d’une valve anti-reflux est obligatoire.

Enfant de moins de 3 mois

  • Débit continu 0,01 mg/kg/h en posologie de départ
  • L’augmentation se fait ensuite par paliers de 30 à 50 %

Enfant de 3 mois à 5 ans

  • Débit continu 0,02 mg/kg/h en posologie de départ (sauf en cas de ralais de la nalbuphine où la posologie de départ doit être augmentée de l’ordre de 0,04 mg/kg/h)
  • L’augmentation se fait ensuite par paliers de 30 à 50 %

Enfant de plus de 5 ans : se référer à l’article PCA de Morphine dans douleurs

 

 

 

Source: pédiadol

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Etat de mal épileptique chez l’enfant

Crise d’epilepsie chez l’enfant

Crise > 5 minutes:

  • Voie: Valium 0,2mg/kg IV en 5 min ( MAX 5 ou 10mg)
  • Pas de voie:
    • IntraRectal: Valium 0,5mg/kg
    • Intra-Jugal: Buccolam 0,2mg/kg

Définition état de mal épileptique: Crises continues ou succession de crises sans amélioration de la conscience ou persistance de troubles neurologiques focaux sur une période de 20-30 minutes


criseepileptiquepediatrie

 

  • IR : intra-rectal
  • IJ : intra-jugal
  • VAS : voies aériennes supérieures
  • CO : monoxyde de carbone
  • ADTC : antidépresseur tricyclique
  • EP : équivalent phénytoïne
  • IVC : intra-veineux continue
  • SI : soins intensifs
  • CAA : chromatographie des acides aminés sanguine et urinaire
  • CAO : chromatographie des acides organiques urinaires
  • HED : hématome extra-dural
  • HSD : hématome sous-dural
  • HTIC : hypertension intra-crânienne

Médicaments anti-épileptiques

MEDICAMENT

DCI/DC

Voie d’admi

PRESENTATION

DILUTION (réa ped)

Dose de charge (DC)

Dose d’entretien (DE)

Effets indésirables (EI) à surveillance

1⁄2 vie d’élimi nation

DIAZEPAM IR

VALIUM®

2ml = 10mg

DC: 0,5mg/kg 

max 10mg

EI : Somnolence, détresse resp, apnée, hypoTA

-> Cardio-respiratoire

32 à 47 h

DIAZEPAM IV

VALIUM®

2ml = 10mg

DC :0,2mg/kg IVL 5min

max 5mg < 5ans

max 10mg > 5ans

EI : Sédation, détresse resp, apnée, hypoTA

->Cardio-respiratoire

32 à 47h

MIDAZOLAM IJ Solution Buccale

BUCCOLAM®

Seringues pré-remplies Administration

intra-jugale

3mois – 1an 0,5ml = 2,5mg

1 – 5ans :1 ml = 5mg

5 – 10ans : 1,5 ml = 7,5mg

10 – 18ans : 2ml = 10mg

EI : Sédation, détresse respiratoire, hypoTA

-> Cardio-respiratoire

30 à 200min

CLONAZEPAM IV, SNG

RIVOTRIL®

1ml = 1mg

Dilution avec diluant (1ml)

soit 2ml = 1mg

DC : 0,05mg/kg IVL 2min max 1mg

DE : 0,1mg/kg/6h max 2mg

EI : Sédation, dépression resp, hypoTA, hyper- sécrétion bronchique, nausée, hypersialorrhée,

20 à 60h

FOSPHENYTOIN IV

PRODILANTIN®

EP = équivalent phénytoïne

10ml = 750mg

 =500mg EP Dilution sérum phy: 25mg/ml

DC : 15mg/kg d’EP = 23mg/kg Prodilantin 

IVL 5 min (=vitesse max 3mg/kg/min)

DE : 5mg/kg/8h d’EP = 7mg/kg/8h

Prodilantin IVL 5min (=Max 1000mg ou1mg/kg/min)

Doses à adapter à dilantinémie/24h

EI : dépression SNC, hypoTA, troubles rythme

->Dosage H2 : si <15mg/l faire 5mg/kg à H4 sinon faire à H8. Dilantinémie/24h (objectif = 15-25mg/l)

10 à

15h

PHENOBARBITAL IV

GARDENAL®

2ml = 40mg

4ml = 200mg

Dilution eau PPI

DC : 20mg/kg <2 ans, 15mg/kg >2ans

IVL 20 min Max 1g ou 100mg/min

DE : 5mg/kg/24h IVL 20min

EI : sédation, dépression respiratoire, hypoTA

-> barbitémie : 20μg/ml

40 à 70 h

MIDAZOLAM IV

HYPNOVEL®

5ml = 5mg

10ml = 50mg

DC : 0,15mg/kg IVD, à répéter 2 fois si besoin pour arrêt des crises

DE : 0,12mg/kg/h IVC, augmenter par pallier de 0,12mg/kg/10min jusqu’à arrêt des crises (max 1,4 mg/kg/h)

EI : Sédation, détresse respiratoire, hypoTA

-> Cardio-respiratoire

30 à 90 min

(3-10ans)

THIOPENTHAL IV

NESDONAL®

20ml = 200mg

DC : Bolus de 1 à 2 mg/kg pour obtenir EEG isoélectrique

DE : 1 à 3mg/kg/h IVC

EI : hypoTA ++ (amines)

-> Uniquement sous contrôle EEG continu

10 à

12h


Etiologie – Cause aigue

Métabolique

Hypoglycémie

Hyperglycémie

Hyponatrémie

Hypocalcémie

Mal. métabolique

Dextro, iono

Gaz du sang

Lactate,CAA,CAO

Ammoniémie

Cétonurie (BU)

Infectieux

Méningite

bactérienne,

virale,

encéphalite,

Neuropaludisme

NFP, CRP, PCT, Hémoc

PL : cytochimie, bactério + PCR viro (protocole encéphalite) + interféron α

±Frottis, goutte épaisse

±Peau(purpura), porte entrée

Toxiques

-Médic, ADTC

-CO

Toxique sang et urine,

HbCO

Infectieux (50%)

Méningite

bactérienne,

virale,

encéphalite,

Neuropaludisme

NFP, CRP, PCT, Hémoc

PL : cytochimie, bactério + PCR viro (protocole encéphalite) + interféron α

±Frottis, goutte épaisse

±Peau(purpura), porte entrée

Autres

Trauma (HED,HSD)

HTA, HTIC

AVC, tumeur

TDM cérébrale

IRM cérébrale de diffusion si pas de cause retrouvée avec TDM normale

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Eviction en cas de maladies transmissibles collectivité d’enfants

Généralités

  • Pour toute personne malade, la fréquentation de la collectivité à la phase aiguë de la maladie infectieuse n’est pas souhaitable, même si l’agent pathogène responsable de l’infection ne justifie pas par lui-même une éviction temporaire de la collectivité.
  • Le retour d’un sujet malade (enfant ou adulte) en collectivité dépend exceptionnellement de la prescription d’antibiotiques. L’immense majorité des infections survenant chez l’enfant ne nécessite pas de prescription d’antibiotiques.

En fonction de la pathologie

Pathologie

Durée de la contagiosité

Mesure d’éviction

Bronchiolite

3 à 8 j, parfois jusqu’à 1 mois

Non*

Cytomégalovirus (CMV)

Plusieurs semaines à plusieurs mois

Non

Conjonctivite

(haemophilus influenzae, virus)

Variable selon l’agent pathogène

Non

Coqueluche

Les 3 premières semaines en l’absence de traitement, et jusqu’à 5j après le début d’une antibiothérapie adaptée.

Oui, pendant 5 j après le début d’une antibiothérapie adaptée.

Gale

Courte si gale commune, longue si gale profuse

Oui, jusqu’à 3j après le traitement si gale commune, ou jusqu’à négativation de l’examen parasitologique si gale profuse

Gastro entérite (GEA)

non documenté

Variable

Non*

Gastro entérite (GEA)

campylobacter spp

Tant que persiste la diarrhée

Non*

Gastro entérite (GEA) à E.Coli

entéro-hémorragique

Tant que l’agent pathogène est éliminé dans les selles

Oui. Retour dans la collectivité

sur présentation d’un certificat

médical attestant de 2 coprocul-

tures négatives à 24h d’intervalle

Gastro entérite (GEA) à

Salmonelles mineures

Tant que persiste la diarrhée

Non*

Gastro entérite (GEA) à

Shigelles

Tant que l’agent pathogène est présent dans les selles du malade, réduite à quelques jours avec une antibiothérapie adaptée

Non

Gastro entérite (GEA)

virale

Tant que l’agent dans les selles

Non*

Giardiase

Tant que l’agent pathogène est présent dans les selles :

– plusieurs mois si le malade n’est pas traité

– quelques jours si le malade est traité

Non*

Grippe

5 à 7 j dès l’apparition des signes

cliniques

Non*

Hépatite A

Débute plusieurs jours avant l’apparition des signes cliniques et se poursuit 10j après le début de l’ictère

Oui jusqu’à 10j après le début

de l’ictère

Hépatite B

Hépatite C

Tant que persiste le virus dans le sang du malade

Non

Herpes simplex

 

Non (fréquentation non

souhaitable à la phase aigüe si

gingivo-stomatite)

Impétigo

à Streptocoque A

Jusqu’à 48 h après le début de

l’antibiothérapie

Non, si lésions protégées

Oui pendant 72 h après le début

de l’antibiothérapie, si les

lésions sont trop étendues

peuvent être protégées

Infections à Streptocoque A:

Angine, scarlatine

Jusqu’à 48 h après le début d’une

antibiothérapie adaptée

Oui, jusqu’à 2 j après le début de

l’antibiothérapie

Mégalérythème épidémique (5ème maladie)

De 3 à 7 j avant l’apparition

de l’éruption

Non

Méningite virale

Variable

Non*

Molluscum contagiosum

Jusqu’à guérison des lésions cutanées

Non

Mononucléose infectieuse (EBV)

Plusieurs mois

Non

Oreillons

De 7 j avant à 9 j après le début de la parotidite

Oui jusqu’à 9 j après le début

de la parotidite

Pédiculose du cuir chevelu

Tant que sont présents lentes et/ou poux vivants

Non

Rhinopharyngite

Avant l’apparition des symptômes, et pendant la maladie

Non*

Roséole (exanthème subit) HHV6-HHV7

 

Non*

Rougeole

3 à 5 j avant l’éruption

4 j après le début de l’éruption

Oui, pendant 5 j, à partir du

début de l’éruption

Rubéole

7 j avant l’éruption et 14 j après

Non

Syndrome pieds-mains-bouche (coxsackie virus)

– 1 à 4 semaines dans l’oropharynx

– 1 à 18 semaines dans les selles

Non

Teigne du cuir chevelu

Jusqu’à guérison des lésions cutanées

Oui, sauf si présentation d’un

certificat médical

attestant d’une consultation et

de la prescription d’un

traitement adapté

Varicelle

Jusqu’à guérison des lésions cutanées

Non*

Verrues vulgaires

 

Non

* la fréquentation de la collectivité à la phase aiguë de la maladie infectieuse, n’est pas souhaitable

 


Sources: Conseil supérieur d’hygiène publique de France, 2003; antibiolor

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Fièvre nue et grossesse

Fièvre et grossesse

  • Une fièvre inexpliquée chez une femme enceinte est une listériose jusqu’à preuve du contraire.
  • Bilan de base d’une fièvre inexpliquée :
    • Bilan biologique avec NFS et CRP
    • BU ± ECBU
    • Hémocultures avec recherche de Listeria monocytogenes
  • Antibiothérapie probabiliste en cas de fièvre inexpliquée évoquant une listériose :
    • Amoxicilline 1 g x 3/jour PO à réévaluer à J3 avec les résultats des hémocultures
    • En cas d’allergie à la pénicilline, érythromycine ou cotrimoxazole (sauf 1er trimestre)
    • Si confirmation de listériose : hospitalisation pour antibiothérapie parentérale et surveillance
    • Si l’évolution clinique et les examens paracliniques écartent une listériose, arrêt de l’antibiothérapie
  • Importance de la réévaluation clinique à J3.
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Infection respiratoire basse de l’enfant

Critères d’hospitalisation

Age

  • Pneumonie survenant chez un nourrisson de moins de 6 mois

Critères cliniques de gravité

  • Aspect général de l’enfant (aspect toxique)
  • Tolérance respiratoire (fréquence respiratoire, signes de lutte…)
  • Hypoxie (au mieux, détection de la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls)
  • Difficulté à s’alimenter (dyspnée à la prise des biberons chez le jeune nourrisson)
  • Aggravation rapide de la maladie
  • Conditions socio-économiques précaires

Critères radiologiques de gravité

  • Existence d’un épanchement pleural
  • Présence d’une pneumonie très étendue (plus de deux lobes)
  • Image d’abcès

Indications de la radiographie thoracique

  • En pratique ne nécessitent pas de radiographie thoracique de première intention, en l’absence de signes de gravité :
    • Un tableau de bronchite aiguë
    • Un premier épisode de bronchiolite aiguë typique
  • Les indications de la radiographie thoracique sont (Accord professionnel) :
    • Données cliniques très évocatrices de pneumonie, notamment toux fébrile persistante et tachypnée.
    • Données cliniques insuffisantes pour éliminer une pneumonie, notamment s’il existe des facteurs de risque associés. C’est le cas des toux fébriles persistantes avec ou sans signes de gravité et fièvre isolée persistante.
    • En l’absence de score prédictif clinique formel, la radiographie est toujours pratiquée chez les enfants de moins de 6 mois et très souvent chez les enfants jusque l’âge de 2 ans.
    •  Pneumonies récidivantes, et/ou suspicion de corps étranger inhalé.

Traitements

Bronchiolite aiguë

  • Germes présumés
    • Virus
  • Antibiothérapie de 1ère intention
    • Abstention
  • Alternative
    • si persistance de la fièvre au delà de 3 jours
    • Fièvre élevée (≥ 38,5°C) au-delà de 3 jours d’évolution
    • Otite moyenne aiguë purulente associée
    • Pneumonie et/ou atélectasie confirmée(s) par la radiographie du thorax
      • Amox-Ac clav** 80 mg/kg/j
      • Céfuroxime ** 15 mg/kg x 2/j
      • Cefpodoxime** 8 mg/kg x 2/j ; 1 dose poids x 2/j
  • Durée
    • 5-8 jours

Pneumonie

< 3 ans

  • Germes présumés
    • Pneumocoque
  • Antibiothérapie de 1ère intention
    • Amoxicilline 80-100 mg/kg/j en 3 prises
  • Alternative
    • Ceftriaxone IM ou IV 50 mg/kg/j
  • Durée
    • 10 jours

≥ 3 ans

  • Germes présumés
    • Pneumocoque
    • Bactérie atypique
  • Antibiothérapie de 1ère intention
    • Amoxicilline 80-100 mg/kg/j en 3 prises
  • Alternative
    • Ceftriaxone IM ou IV 50 mg/kg/j
    • Macrolide Pristinamycine 50 mg/kg/j à partir de 6 ans
  • Durée
    • 10 jours
    • 14 jours (bactérie atypique)

Sources: antibiolor, Recommandations AFSSAPS octobre 2005

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Infection urinaire de l’enfant

Généralités

  • Toute fièvre inexpliquée chez l’enfant impose de réaliser une BU, puis un ECBU seulement en cas de positivité de la BU pour leuco et/ou nitrites (ECBU d’emblée si nourrisson de moins de 1 mois, patient neutropénique, sepsis).
  • Le recueil effectué par poche urinaire est peu fiable. Utilisation chaque fois que possible d’un autre mode de prélèvement (per mictionnel au jet, cathétérisme urétral ou ponction sus-pubienne).
  • Critères d’hospitalisation : enfant de moins de 3 mois et/ou sepsis et/ou uropathie connue sévère.
  • Quel que soit le traitement initial, et a fortiori s’il s’agit d’un traitement oral il faut récupérer le plus rapidement possible le résultat de l’antibiogramme afin d’adapter le traitement au plus tard dans les 36-48h en cas de souche résistante.
  • Sauf situation particulière, il n’y a pas lieu de prescrire une cystographie rétrograde ou une antibioprophylaxie après une première infection urinaire fébrile.

Situations cliniques

Infections urinaires fébriles chez l’enfant de plus de 3 mois consultant en cabinet médical, sans critères d’hospitalisation

  • Germes présumés
    • E.coli, Autres entérobactéries
  • Antibiothérapie de 1ère intention
    • Ceftriaxone IM 50mg/kg/j en 1 injection (sans dépasser 2g)
    • Cefixime 4mg/kg x 2/j Avec prudence et uniquement si pas de signes de gravité, plus de 3 mois, état général conservé, pas de comorbidité associée, pas d’antécédents d’IU, d’uropathie ou d’antibiothérapie dans les 3 derniers mois.
  • Relais après documentation selon antibiogramme
    • Amoxicilline 100mg/kg/j en 2 ou 3x/j
    • Cotrimoxazole 30mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6mg/kg/j de triméthoprime en 2 prises
    • Cefixime 4mg/kg x 2/j
    • Ciprofloxacine 10 à 15mg/kg/j en 2x/j
    • Si E. coli BLSE, demander avis spécialisé
  • Durée 10 jours

Infections urinaires non fébriles

  • Germes présumés
    • E.coli, Autres entérobactéries
  • Antibiothérapie de 1ère intention
    • Amox-clav 80mg/kg/j en 2 ou 3 prises (sans dépasser 3g/j)
    • Cotrimoxazole 30mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6mg/kg/j de triméthoprime en 2 prises
    • Cefixime 4mg/kg x 2/j
  • Relais après documentation selon antibiogramme
    • Amox-clav 80mg/kg/j en 2 ou 3 prises (sans dépasser 3g/j)
    • Cotrimoxazole 30mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 6mg/kg/j de triméthoprime en 2 prises
    • Cefixime 4mg/kg x 2/j
  • Durée 5 jours

 


Sources: Antibiolor

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Laryngite aigüe (pédia)

Messages clés

  • < 6 mois rare –> pathologie congénitale? Fibro pour éliminer angiome sous glottique
  • Le + svt d’origine virale
  • forme grave est représentée par l’épiglottite: altération de l’état général, position spontanée demi-assise, hypersalivation, dyspnée importante.
  • Evolution habituellement spontané dans les 24h
  • Une dose unique de dexaméthasone suffit généralement
  • Dose unique bethaméthasone (demi vie + longue que prednisolone qui nécessite plutôt 48h de ttmt)
  • Humidification de l’atmosphère
  • Education parent –> car très anxiogène.
  • Pas d’autres traitements consigne de surveillance

 

Traitements

Corticothérapie

  • (diminution du risque d’intubation et une réduction de la durée de l’hospitalisation)
  • 1 à 2 mg /kg/j de Prednisone
  • ou 7 à 15 gouttes/kg/j de Dexaméthasone

Nébulisation corticoide

  • 2 mg de Budésonide, un délai d’action plus court, privilégier po

Nébulisation adrénaline

  • 0,5ml/kg, maximum 5 mg de L Epinéphrine (Solution 1 :1000 soit 5 ml)
  • Efficacité en 10 min durée d’action 2h, surveillance car effet rebond

​Stratégie thérapeutique

laryngite aigue protocole arbre
Laryngite aiguë arbre de prise en charge
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PCA de Morphine (pédia)

A partir de 5 ans

  • Débit continu:
    •  0,02 mg/kg/h initialement (sauf en cas de relais du Nubain® ; dans ce cas les posologies de départ doivent être augmentées à 0,04 mg/kg/h –>Liens vers relais nubain morphine).
    • Réévaluation rapide et si besoin, augmentation par paliers de 30 à 50 %.
  • Bolus:
    •  0,02-0,04 mg/kg initialement. 
    • Si ces bolus ne sont pas efficaces, les augmenter rapidement de 50 % (bolus de 1 mg sans efficacité, augmenter à 1,5 mg).
  • Période réfractaire  : habituellement 6 min
  • Dose cumulée maximale des 4 heures:
    •  débit continu + tous les bolus autorisés pour les 4 heures.

Source: Pédiadol

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Réaliser une titration de morphine oral (pédia)

Toujours débuter par de la morphine à libération immédiate, au bout de 24 h lorsque la quantité nécessaire est atteinte, la morphine à libération prolongée pourra être utilisée.


Morphine à libération immédiate

 

  • L’éfficacité débute en 30-60 minutes et dure 4 heure
  • Possibilité de gélules dosées (préparation magistrale pharmacien), Sevredol, Actiskénan, Oramorph

Lorsque la posologie efficace a été trouvé (nombre de prise/24h) remplacer par de la libération prolongée (ex: 6 prises de 5mg de LI= 30mg –> LP 15mg matin et soir)


Morphine à libération prolongée

  • L’éfficacité débute seulement 2 à 4 heures après la prise et dure 12 heures
  • Skenan, Moscontin
  • TOUJOURS proposer des interdoses de LI à proposer entre les prises (10 à 20% de la dose LP). Elles peuvent être donner à des intervalles d’1 heure. Si plus de 2-3 interdoses avec intervalle d’1 heure réévaluer la situation la forme LP nécessite peut être d’être augmenté.

TItration

Douleur très intense

  • 0,5 mg/kg (sans dépasser 20 mg) puis donner 0,1 mg/kg toutes les 30 minutes jusqu’à analgésie satisfaisante
  • Quand analgésie éfficace poursuivre avec une dose de départ 0,2 mg/kg/4 h.

Autres situations

  • 0,2mg/kg toutes les 4 heures. Sera augmentée (par paliers de 50 %), en cas d’analgésie insuffisante après 2 prises.
  • Anticiper ces augmentations sur la préscription initiale
  • Au bout de 24h antalgie efficace=dose total de morphine nécessaire–> repartition de la dose de LI en forme LP en 2 prises
  • TOUJOURS proposer des formes LI en même temps qui seront proposé entre les 2 prises en cas de douleurs ( au moins 10%=1/10 de la dose LP). L’intervalle des interdoses est de 1H

Nourrissons < 3 mois

  • Métabolisme de la morphine encore imparfait
  • Les posologies initales doivent être réduites de 1/4 à 1/3 des posologies habituelles
  • Adaptation par palier de 30 à 50%
  • SURVEILLANCE ++

Source: Pédiadol

SITUATION CLASSIQUE (hors nourrisson et douleurs très intense):

titration morphine oral pédiatrie
Titration morphine oral
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Reflux Gastro-Oesophagien – RGO (pédia)

  • RGO banal chez le NRS : rassurer, épaissir, fractionner +/- antiacide et agent de surface
  • Pas de ttt prokinétique
  • Pas d’IPP en 1ère intention, courte durée et arrêt si inefficace
  • Si dépendance au ttt, explorations digestives
  • > 2 ans, explorer pour trouver

Définition

  • RGO = passage du contenu gastrique dans l’œsophage
  • RGO pathologique ou maladie : symptômes ou complications accompagnant ce RGO

Clinique

  • Nourrisson
    • Régurgitations 85 %*
    • Pleurs 45%*
    • Difficultés alimentaires 42%* : cris per prandiaux, hypertonie postérieure, déglutitions sèches itératives
    • (oesophagite)
    • Hématémèses, mélénas (oesophagite)
    • Apnées, malaises, risque de MIN
    • Anémie inexpliquée
    • Syndrôme de Sandifer : dystonie paroxystique, torticolis, dyskinésie médicamenteuse
    • Stridor, toux, wheezing surtout nocturne, asthme, pneumopathies récidivantes du même territoire (LID +++)
  • Enfant > 2 ans
    • Pyrosis (37% de 2 à 11 ans, 86% > 12 ans), régurgitations (36%), vomissements (32%)
    • Toux chronique (68% de 2 à 11 ans, 33% >12 ans), manifestations ORL (35%), asthme (24%)
    • Halitose
    • Odynophagie, dysphagie, blocages alimentaires
    • Douleurs abdominales récidivantes
    • FDR : obésité (IMC corrélé à l’index de RGO), tabac, alcool chez les ados, aliments épicés, chocolat

Prise en charge du Nourrisson

  • Courbe staturo-pondérale N
  • Pas de signe d’œsophagite
  • Positionnement, fractionnement, rassurer, expliquer, épaissir (amidon/caroube/les2)
  • Pas d’examen complémentaire, évolution favorable vers 12-18 mois

Traitements du SRO

ANTIACIDES

AGENT DE SURFACE

PROKINETIQUES

ANTISECRETOIRES

Phosphalugel

Topaal

Maalox

Gaviscon

Motilium

Peridys

(peu d’efficacité ++)

Ranitidine

Cimetidine

IPP

Neutralise l’acidité et baisse l’exposition de l’œsophage à l’acidité gastrique

Alourdit le contenu gastrique, tapisse la muqueuse oesophagienne

Augmente la vidange

gastrique

Action directe sur sécrétion acide gastrique

Avant les repas

Efficace sur les pleurs

Après les repas

Efficace pleurs/inconfort

CI cisapride, 

métoclopramide

Avant les repas