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Angines

  • 25 à 40% des angines de l’enfant sont liées au streptocoque A (SGA) pic entre 5 et 15 ans
  • TDR recommandé seulement devant les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées
  • SGA = en 1ère intention béta-lactamines, 2ème intention macrolides

Utilisation du Test de Diagnostic Rapide (TDR)

  • Le TDR a une spécificité de 95% et une sensibilité de plus de 90%.
  • Il est recommandé de le faire seulement dans les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées.
  • Il est habituellement inutile chez le nourrisson et l’enfant de moins de 3 ans car la responsabilité du SGA est exceptionnelle à cet âge.
  • Un TDR confirme la présence de SGA, un TDR – chez des sujets sans facteur de risque de RAA ne doit pas entraîner de vérification par culture (sont à risque de RAA des ATCD personnels de RAA, des angines multiples à SGA entre 5 et 25 ans ou un séjour en région d’endémie de RAA).

Indications/score de Mac Isaac


Traitement:

–>Lien vers le traitement

Utilité du traitement ATB dans les angines à SGA

  • accélérer la disparition des symptômes d’environ 24 H
  • éradiquer le SGA et diminuer sa dissémination à l’entourage (absence de contagiosité après 24H d’ATB)
  • prévenir le RAA (la mise en route des ATB peut se faire jusqu’au 9ème jour après le début des symptômes tout en gardant une efficacité sur la prévention du RAA).

Qui traiter avec des antibiotiques ?

  • Seuls les patients ayant une angine à SGA doivent recevoir des antibiotiques.
  • Aucun signe clinique ni symptôme n’est spécifique du SGA. Cependant en l’absence de toux, l’association des signes suivants : fièvre  38°C, exsudat, adénopathies cervicales  douloureuses est en faveur d’une angine à SGA.

Si un TDR est disponible :

  • TDR + = traitement antibiotique ;
  • TDR  – = pas d’antibiotique, traitement uniquement par antalgiques, antipyrétiques (les AINS et les corticoïdes ne peuvent être recommandés face à l’absence de données établissant leur intérêt dans l’angine) .

Si pas de TDR : antibiotiques systématiques chez tout enfant, adolescent, adulte de moins de 25 ans.

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Bronchopneumopathies

Examens à demander:

  • Radio de Thorax
  • Hémocultures, CRP, PCT
  • ECBC +/- Sérologies (Légionelles, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Mycoplasmes)
  • Ag solubles légionelles urinaire
  • Ag solubles pneumocoques urinaires (inutile vu que antibiothérapie de 1ère intention doit être anti pneumocoque)
  • +/- recherche de virus (VRS, grippe…)

–>Lien vers traitement

–>Lien vers ECBC

 

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Chimioprophylaxie du paludisme

Chimioprophlaxie du paludisme chez l’enfant et l’adulte

Molécule

Présentation

Posologie

Mode d’emploi

Atovaquone-Proguanil

Cp* pédiatrique (cpP)

à 62,5 mg/25 mg

Cp adulte (cpA)

à 250 mg/100 mg

Enfant :

5-<7 kg : ½ cpP/j

(hors AMM)

7-<11 kg : ¾ cpP/j

(hors AMM)

11-<21 kg : 1 cpP/j

21-<31 kg : 2 cpP/j

31-≤40 kg : 3 cpP/j

>40 kg: 1cpA/

Adulte : 1 cpA/j

À prendre au cours d’un repas ou avec une boisson lactée.

Début du traitement : 24 ou 48 h avant le jour d’arrivée.

À prendre pendant le séjour et 1 semaine après avoir quitté

la zone de risque de transmission du paludisme.

Prescription limitée à 3 mois

Peut-être envisagé, si nécessaire, chez la femme enceinte.

Chloroquine 

Sirop à 25 mg= 5ml

Cp sécable à 100mg

Enfant :

1,5 mg/kg/j

<8,5 kg : 12,5 mg/j

≥8,5-16 kg : 25 mg/j

≥16-33 kg : 50 mg/j

≥33-45 kg : 75 mg/j

>45 kg : 1 cp/j

Adulte : 1 cp/j

À prendre pendant le séjour et 4 semaines après avoir quitté

la zone de risque de transmission du paludisme.

Peut être administré à la femme enceinte.

Attention aux intoxications accidentelles.

 

Chloroquine-Proguanil

Cp à 100 mg/200 mg

Enfant :

à partir de 15 ans

et >50 kg : 1 cp/j

Adulte : 1 cp/j

À prendre en fin de repas, au moins 24 h avant le départ,

pendant le séjour et 4 semaines après avoir quitté la zone

de risque de transmission du paludisme.

Réservé aux adultes et adolescents de 15 ans et plus et pesant

au moins 50 kg.

Peut être administré à la femme enceinte.

 

Doxycycline

Cp sécable à 250 mg

Enfant :

5 mg/kg/semaine

15-19 kg : ¼ cp/sem

>19-30 kg : ½ cp/sem

>30-45 kg : ¾ cp/sem

>45 kg: 1 cp/sem

Adulte : 1 cp/sem

À commencer 10 jours avant le départ jusqu’à 3 semaines après

avoir quitté la zone de risque de transmission du paludisme.

Contre-indications : convulsions, troubles neuro-psychiques.

Déconseillé en cas de pratique de la plongée.

Peut-être administré à la femme enceinte.

 

Proguanil

Cp sécable à 100 mg

Enfant âgé de 1 à 12 ans :

3 mg/kg/j

9-16,5 kg : ½ cp/jr

17-33 kg : 1cp/jr

33,5-45 kg : 1cp ½ /jr

Adulte et enfant âgé de plus

12 ans : 200 mg/j

Uniquement en association avec la chloroquine.

À prendre pendant le séjour et 4 semaines après avoir quitté

la zone de risque de transmission du paludisme.

Peut être administré à la femme enceinte.

*Cp : comprimé. Avant l’âge de 6 ans pour des raisons pratiques, il peut être nécessaire d’écraser les comprimés.


 

Sources: BEH recommandations 2015

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Coqueluche

Diagnostic

Clinique

  • Toux à recrudescence nocturne > 7 jours
  • Toux émétisante
  • Quintes avec reprise inspiratoire difficile
  • Vaccination depuis plus de 10 ans
  • Notion de contage (7 à 21 jours)

Biologie

  • Hyperlymphocytose
  • Si toux < 14 à 21 jours : culture ou PCR (Polymerase Chain Reaction) sur prélèvement nasopharyngé
  • Si toux > 21 jours : PCR (sérologie non remboursée)

Antibiothérapie

  • utile seulement si toux < 3 semaines

Antibiothérapie de première intention

  • Azithromycine
    • adulte: 500 mg x 1/j
    • enfant: 20 mg/kg x 1/j
    • durée 3 jours
  • Clarithromycine
    • adulte: 500 mg x 2/j
    • enfant: 7,5 mg/kg x 2/j
    • durée 7 jours

Antibiothérapie de deuxième intention

  • si intolérance aux macrolides
  • Sulfaméthoxazole(SMZ) + Triméthoprime (TMP) ou Cotrimoxazole
    • adulte:  800 mg SMZ + 160 mg TMP x 2/j
    • enfant: 15 mg/kg SMZ + 3 mg/kg TMP x 2/j
    • durée 14 jours

Isolement patient

  • 0 à 3 mois : hospitalisation recommandée
  • 3 mois : hospitalisation selon la tolérance clinique ( aux anciens prématurés)
  • Enfants et adultes : éviction scolaire ou professionnelle, retour autorisé après 5 jours de traitement antibiotique (3 jours si Azithromycine)

Sujet contact

  • Sont considérés comme protégés par la vaccination :
    • Les nourrissons ≤ 16 mois ayant reçu 3 doses
    • > 16 mois : les personnes ayant reçu 4 doses de vaccin et dont la dernière remonte à moins de 5 ans (y compris les adolescents et les adultes) –> ni antibioprophylaxie, ni nécessité de rappel vaccination
  • Pour les non protégés

 

Contacts proches

(famille, collègue de travail)

Contacts occasionnels

Antibioprophylaxie

Pour tous

Uniquement les sujets fragiles: nourrissons incomplètement vaccinés, femme enceinte, BPCO, immunodéprimés

Azithromycine (3 jours

ou Clarithromycine (5 jours)

Mise à jour de la vaccination

OUI

≤ 6 ans : Tétravac® ou Infanrix tétra®

> 6 ans : Repevax® ou Boostrix tétra®


Sources: antibiolor, le Rapport du Haut Conseil de Santé Publique, septembre 2008

 

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Diarrhée aigüe infectieuse

Définitions

  • Elimination d’une quantité anormale de selles liquides (> 300 gr / 24h)
  • Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse profuse « eau de riz » sans fièvre (mécanisme toxinique)
  • Syndrome dysentérique : selles afécales, glairo-sanglantes, douleur abdominale et fièvre (mécanisme invasif)
  • Syndrome gastro-entérique : selles liquides, douleurs abdominales, vomissements et ± fièvre. Tous les entéropathogènes peuvent être en cause.

Critère de gravité de la déshydratation du nourrisson

Perte de poids

Déshydratation

Signes cliniques

< 5%

Légère

Soif, muqueuses sèches

> 5% – < 10%

Modérée

Pli ébauché, fontanelle déprimée, yeux cernés

>10%

Sévère

Pli franc, oligurie, langue rôtie, troubles de la conscience, hypoTA, tachycardie, coma

>15%

Risque vital

 

Se référer au protocole déshydratation aigüe section pédia


Indications de la coproculture

  • Diarrhée avec signes de gravité
  • Syndrome dysentérique
  • TIAC (Toxi-Infection Alimentaire Collective) c’est à dire à partir de 2 cas
  • Retour de voyage en zone tropicale
  • Patients immunodéprimés
  • Diarrhée post-antibiotique (recherche des toxines de Clostridium difficile).

Traitement symptomatique de la diarrhée

  • La réhydratation est essentielle, le plus souvent par voie orale (SRO soluté de réhydratation orale)
  • Les pansements intestinaux de type smectite et le racécadotril peuvent être utilisés
  • Les anti-péristaltiques type lopéramide sont contre-indiqués avant 30 mois et dans les formes invasives.

Prophylaxie

La prévention de la transmission repose sur l’hygiène de l’eau, de l’alimentation et des mains.


Traitement antibiotique empirique

Situation clinique

Traitement

Durée

Syndrome  cholériforme

Forme modérée

Traitement symptomatique

Si inefficace à 24-48h, 

azithromycine 1000 mg 

ou ciprofloxacine 500mg x 2

1 jour

Forme grave

Traitement symptomatique

+azithromycine 1000 mg

ou ciprofloxacine 500mg x 2

Turista

Traitement symptomatique

Si inefficace à 24-48h, azithromycine 1000mg

Syndrome dysentérique

Ciprofloxacine 500mg x 2/j

ou azithromycine 500 mg/j le 1er j puis 250 mg/j

3 à 5 j max 

(jusqu’à arrêt de la diarrhée)

 


Traitement antibiotique documenté

–>Lien vers traitement

–>Lien vers coproculture

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Eviction en cas de maladies transmissibles collectivité d’enfants

Généralités

  • Pour toute personne malade, la fréquentation de la collectivité à la phase aiguë de la maladie infectieuse n’est pas souhaitable, même si l’agent pathogène responsable de l’infection ne justifie pas par lui-même une éviction temporaire de la collectivité.
  • Le retour d’un sujet malade (enfant ou adulte) en collectivité dépend exceptionnellement de la prescription d’antibiotiques. L’immense majorité des infections survenant chez l’enfant ne nécessite pas de prescription d’antibiotiques.

En fonction de la pathologie

Pathologie

Durée de la contagiosité

Mesure d’éviction

Bronchiolite

3 à 8 j, parfois jusqu’à 1 mois

Non*

Cytomégalovirus (CMV)

Plusieurs semaines à plusieurs mois

Non

Conjonctivite

(haemophilus influenzae, virus)

Variable selon l’agent pathogène

Non

Coqueluche

Les 3 premières semaines en l’absence de traitement, et jusqu’à 5j après le début d’une antibiothérapie adaptée.

Oui, pendant 5 j après le début d’une antibiothérapie adaptée.

Gale

Courte si gale commune, longue si gale profuse

Oui, jusqu’à 3j après le traitement si gale commune, ou jusqu’à négativation de l’examen parasitologique si gale profuse

Gastro entérite (GEA)

non documenté

Variable

Non*

Gastro entérite (GEA)

campylobacter spp

Tant que persiste la diarrhée

Non*

Gastro entérite (GEA) à E.Coli

entéro-hémorragique

Tant que l’agent pathogène est éliminé dans les selles

Oui. Retour dans la collectivité

sur présentation d’un certificat

médical attestant de 2 coprocul-

tures négatives à 24h d’intervalle

Gastro entérite (GEA) à

Salmonelles mineures

Tant que persiste la diarrhée

Non*

Gastro entérite (GEA) à

Shigelles

Tant que l’agent pathogène est présent dans les selles du malade, réduite à quelques jours avec une antibiothérapie adaptée

Non

Gastro entérite (GEA)

virale

Tant que l’agent dans les selles

Non*

Giardiase

Tant que l’agent pathogène est présent dans les selles :

– plusieurs mois si le malade n’est pas traité

– quelques jours si le malade est traité

Non*

Grippe

5 à 7 j dès l’apparition des signes

cliniques

Non*

Hépatite A

Débute plusieurs jours avant l’apparition des signes cliniques et se poursuit 10j après le début de l’ictère

Oui jusqu’à 10j après le début

de l’ictère

Hépatite B

Hépatite C

Tant que persiste le virus dans le sang du malade

Non

Herpes simplex

 

Non (fréquentation non

souhaitable à la phase aigüe si

gingivo-stomatite)

Impétigo

à Streptocoque A

Jusqu’à 48 h après le début de

l’antibiothérapie

Non, si lésions protégées

Oui pendant 72 h après le début

de l’antibiothérapie, si les

lésions sont trop étendues

peuvent être protégées

Infections à Streptocoque A:

Angine, scarlatine

Jusqu’à 48 h après le début d’une

antibiothérapie adaptée

Oui, jusqu’à 2 j après le début de

l’antibiothérapie

Mégalérythème épidémique (5ème maladie)

De 3 à 7 j avant l’apparition

de l’éruption

Non

Méningite virale

Variable

Non*

Molluscum contagiosum

Jusqu’à guérison des lésions cutanées

Non

Mononucléose infectieuse (EBV)

Plusieurs mois

Non

Oreillons

De 7 j avant à 9 j après le début de la parotidite

Oui jusqu’à 9 j après le début

de la parotidite

Pédiculose du cuir chevelu

Tant que sont présents lentes et/ou poux vivants

Non

Rhinopharyngite

Avant l’apparition des symptômes, et pendant la maladie

Non*

Roséole (exanthème subit) HHV6-HHV7

 

Non*

Rougeole

3 à 5 j avant l’éruption

4 j après le début de l’éruption

Oui, pendant 5 j, à partir du

début de l’éruption

Rubéole

7 j avant l’éruption et 14 j après

Non

Syndrome pieds-mains-bouche (coxsackie virus)

– 1 à 4 semaines dans l’oropharynx

– 1 à 18 semaines dans les selles

Non

Teigne du cuir chevelu

Jusqu’à guérison des lésions cutanées

Oui, sauf si présentation d’un

certificat médical

attestant d’une consultation et

de la prescription d’un

traitement adapté

Varicelle

Jusqu’à guérison des lésions cutanées

Non*

Verrues vulgaires

 

Non

* la fréquentation de la collectivité à la phase aiguë de la maladie infectieuse, n’est pas souhaitable

 


Sources: Conseil supérieur d’hygiène publique de France, 2003; antibiolor

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Eviction scolaire

Pathologie et éviction scolaire

Pathologie

Eviction

Autres

Coqueluche

30 jours à compter du début de la maladie

Contact pas d’éviction

Diphtérie

30 jours à compter de la guérison

Abrégé si 2 prélévements pharyngés sont négatif à 8 jours d’intervalle

Vaccinés: un rappel

Non vaccinés; vaccination immédiate, prélèvements de gorge, ATB 7 jours

Méningite méningocoque

Jusqu’à guérison clinique

Contact pas d’éviction

Prophylaxie médicamenteuse

Poliomyélite

Jusqu’à absence de virus dans selles

Contact: vaccination systématique 

ROR

Jusqu’à guérison clinique

Contact pas d’éviction

Femme enceinte ou à risque test sérologique

Streptocoques hémolytique du groupe A

Jusqu’à certificats médical attestant la thérapeutique

Contact pas d’éviction

Fièvre typhoïde et paratyphoïde

Jusqu’à guérison clinique

Contact pas d’éviction

VIH, VHB

Aucune

 

Teignes

Jusqu’à certificat d’attestation disparition microscopique

Contact dépistage systématique

Tuberculose pulmonaire

Jusqu’à certificat médical attestant négativation expectoration

Contact pas d’éviction

Dépistage

Pédiculose

Aucune

Contact pas d’éviction

Dysentérie amibienne ou bacillaire

Gale

Syndrome grippal épidémique

Hépatite A

Impétigo

Varicelle

Jusqu’à guérison clinique

Contact pas d’éviction


Certificats

–>Lien certificats


Sources:

Arrêté du 3 mai 1989 relatif aux durées et conditions d’éviction, mesures de prophylaxie à prendre à l’égard des élèves et du personnel dans les établissements d’enseignement et d’éducation publics et privés en cas de maladies contagieuses: https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=5AEF1486820A34F82D8368593F0AB196.tpdjo12v_2?cidTexte=LEGITEXT000006058986&dateTexte=20120119

 

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Exacerbations aigües de la BPCO

Etiologie

Toutes les exacerbations de BPCO ne sont pas d’origine infectieuse : causes toxiques, irritatives, allergiques, thrombo-emboliques, etc.

Les étiologies infectieuses se partagent entre virus et bactéries.

L’antibiothérapie n’a donc d’intérêt que dans certaines exacerbations, et n’est d’aucune utilité dans d’autres.

Lorsque l’étiologie est bactérienne, les bactéries impliquées dépendent de la sévérité de la BPCO :

  • BPCO peu évoluée : pneumocoque, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,…
  • BPCO sévère, d’évolution ancienne : Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, et autres BGN dont entérobactéries,…

Bilan

En fonction du stade de la BPCO et du tableau clinique :

Critères de gravité

Critères de gravité

  • Signes respiratoires : dyspnée de repos, cyanose, SpO2< 90%, mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, respiration abdominale paradoxale, fréquence respiratoire > 25/min, toux inefficace
  • Signes cardiovasculaires : fréquence cardiaque > 110/min, troubles du rythme, hypotension, marbrures, signes cardiaques droits
  • Signes neurologiques : agitation, confusion, obnubilation, asterixis, coma
  • Signes gazométriques : hypoxémie < 55 mmHg en air, hypercapnie > 45 mmHg, acidose respiratoire avec pH < 7,35

Critères d’hospitalisation

  • Critères de gravité (→ discuter surveillance continue voire réanimation)
  • Modification importante des symptômes habituels, notamment apparition d’une dyspnée de repos
  • BPCO sévère
  • Comorbidités
  • Doute diagnostique
  • Age > 70 ans
  • Manque de ressources à domicile

Stades de BPCO

Le stade de la BPCO (classification de GOLD) est défini à partir des explorations fonctionnelles respiratoires à distance de toute exacerbation. Il peut être grossièrement estimé à l’interrogatoire par l’existence ou non d’une dyspnée à l’état de base, en dehors de toute exacerbation.

Stades Définition Equivalence clinique
Stade I : BPCO légère VEMS/CV < 70%
VEMS ≥ 80% théorique
Absence de dyspnée
Stade II : BPCO modérée VEMS/CV < 70%
50% ≤ VEMS < 80% théorique
Dyspnée d’effort inconstante
Stade III : BPCO sévère VEMS/CV < 70%
30% ≤ VEMS < 50% théorique
Dyspnée d’effort
Stade IV : BPCO très sévère VEMS/CV < 70%
VEMS < 30% théor.
ou VEMS < 50% théor. et ins. respiratoire (PaO2 < 60mmHg)
ou VEMS < 50% théor. et ins. cardiaque droite
Dyspnée de moindre effort
ou dyspnée de repos

Traitement antibiotique 

Indications

L’indication d’antibiothérapie dépend du stade de la BPCO en dehors de toute exacerbation :

  • Stades I et II de Gold : l’antibiothérapie n’est pas recommandée
  • Stade III : l’antibiothérapie n’est indiquée qu’en cas d’arguments pour une surinfection bactérienne :
    • basés sur la procalcitonine :
      • pas d’antibiotique si procalcitonine < 0.1 mg/l
      • antibiothérapie si procalcitonine > 0.25 mg/l
      • entre 0.1 et 0.25 mg/l : selon la clinique
    • à défaut de procalcitonine, basés sur la clinique : purulence verdâtre franche des expectorations
      (mais mauvaise corrélation clinico-microbiologique)
  • Stade IV : l’antibiothérapie est indiquée systématiquement

Molécules

Sévérité de la BPCO (hors exacerbation) Indication antibiothérapie Choix
Clinique EFR
Absence de dyspnée VEMS > 50%
Stades I ou II
Abstention  –
Dyspnée d’effort VEMS < 50%
Stade III
Selon procalcitonine
ou si expectoration franchement purulente verdâtre
Amoxicilline
macrolide
pristinamycine
céfuroxime-axetil*
Dyspnée de moindre effort
ou de repose
VEMS < 30%
Stade IV
Systématique Amox. – ac. clavulanique
C3G injectable
levofloxacine**

* Les céphalosporines orales sont à éviter et ne devraient être prescrites qu’en l’absence d’alternative du fait d’un risque élevé de sélection d’EBLSE.
** La levofloxacine ne doit pas être utilisée en cas de prescription de fluoroquinolones dans les 3 derniers mois, quelle qu’en ait été l’indication. Elle ne doit être utilisée qu’en l’absence d’alternative du fait de son fort impact écologique.

Posologies

  • amoxicilline (Clamoxyl®) : 1g x 3/j per os ou IV
  • amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) : 1g/125mg x 3/j per os ou IV
  • macrolides :
    • azithromyxine (Zithromax®) : 500mg x 1 le 1er jour, puis 250mg x 1/j du 2e au 5e jour per os
    • roxithromycine (Rulid®) : 150mg x 2/j per os
    • clarithromycine (Zeclar®) : 500mg x 2/j per os
    • spiramycine (Rovamycine®) : 3MUI x 2 à 3/j per os
  • pristinamycine (Pyostacine®) : 1g x 3/j per os, durée de traitement 4 jours
  • ceftriaxone (Rocéphine®) : 1 à 2g x 1/j IV, IM ou SC
  • cefotaxime (Claforan®) : 1 à 2g x 3/j IV
  • cefuroxime-axetil* (Zinnat®) : 250mg x 2/j per os
  • levofloxacine* (Tavanic®) : 500mg x 1 à 2/j per os

*uniquement en l’absence d’alternative, du fait d’un impact écologique important

Durée

La durée recommandée est de 5 jours (4 jours si utilisation de pristinamycine)

Dans les formes sévères, l’antibiothérapie peut être prolongée jusqu’à 7 jours si nécessaire

Traitement non antibiotique 

  • Kinésithérapie respiratoire
  • Aérosol-thérapie
  • Oxygénothérapie à faible débit
  • Corticothérapie systémique éventuelle en cas de composante spastique importante, après contrôle du sepsis

Suivi 

En cas d’évolution non favorable

  • Cliché thoracique pour éliminer une pneumopathie
  • Bactériologie des expectorations si BPCO évoluée pour recherche de bactérie résistante (notamment Pseudomonas aeruginosa)

A distance

  • Consultation de pneumologie 4 à 6 semaines après la sortie d’hôpital
  • Vaccination anti-grippale annuelle
  • Vaccination anti-pneumococcique

Sources: endormi

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Grippe

Diagnostic

  • Chez les adultes, la grippe se manifeste par l’apparition brutale d’une fièvre, de frissons, d’une toux, de douleurs musculaires, de céphalées, d’une irritation de la gorge, d’une rhinite, d’une asthénie.
  • Ces troubles se résolvent en une semaine environ, à l’exception de la toux et de la sensation de fatigue qui persistent parfois pendant plusieurs semaines.

Contagiosité

  • Le virus est transmis par l’intermédiaire des secrétions respiratoires. Il est présent 1 à 3 jours avant le début des symptômes et jusqu’à 5 jours après.

Histoire naturelle

  • Les complications sont principalement des surinfections bactériennes secondaires, notamment pulmonaires et ORL. Ces complications touchent le plus souvent les personnes âgées de plus de 65 ans, les enfants âgés de moins de 6 mois (voire de moins de 1 an), notamment les prématurés, les femmes enceintes, en particulier lors du 3e trimestre de grossesse, les personnes ayant une obésité morbide et les personnes atteintes de maladies chroniques (pulmonaires, cardiaques, rénales ou métaboliques) ou de déficits immunitaires, quel que soit leur âge.
  • Chez les enfants et les adultes jeunes en bonne santé, les complications, rares, sont principalement des myocardites, ainsi que des pneumopathies dont on distingue trois types : grippale primitive, la plus grave ; bactérienne secondaire, la plus fréquente (réaggravation des symptômes vers J3-J5) ; mixte, à la fois virale et bactérienne, rare.

Prévention

  • La vaccination : la référence, notamment chez les personnes à risques.
  • Antiviraux : Chez un patient à risque élevé de complications graves et en contact avec un patient grippé durant la période épidémique, la prise d’un antiviral à titre préventif est une option à proposer dans les 48 heures suivant le contage, pour une durée de 10 jours.

Traitement

Symptomatique

  • paracétamol et lavage des fosses nasales ; les AINS sont contre indiqués car soupçonnés de favoriser les complications.

Les antiviraux

  • mal évalués, de rapport bénéfices/risques incertain, et à risque de développement de résistances. Leur utilisation doit donc rester limitée aux indications ci-dessous et ne saurait constituer une alternative à la vaccination.
  •  indications possibles à dose curative, traitement à instaurer dans les 2 jours suivant le début des symptômes :
    • Patient symptomatique à risque élevé de complications
    • Grippe grave ou grippe hospitalisée.

Chez l’adulte

 

Curatif

Prophylaxie

Oseltamivir

voie orale

75 mg x 2/j pdt 5j

75 mg x 2/j pdt 10j

Zanamivir

voie inhalée

2 inhalations (2x5mg) 2/j pdt 5j

2 inhalations (2x5mg) 1/j pdt 10j 

Chez l’enfant

Oseltamivir

voie orale

≥ 13 ans

75 mg x 2/j pdt 5j

1-12 ans

10 à 15 kg: 30mg x 2/j

> 15-23 kg: 30mg x 2/j

> 23-40 kg: 45mg x 2/j

> 40 kg: 75 mg x 2/j 

pendant 5 jours

 

≥ 13 ans

75mg x 1/j pdt 5 jours

1-12 ans

10-15 kg : 30mg x 1/j

> 15-23 kg : 30 mg x 1/j

> 23-40 kg : 45 mg x 1/j

> 15-23 kg : 60 mg x 1/j

> 40 kg : 75 mg x 1/j

pendant 10 jours

Zanamivir

voie inhalée

A partir de 5 ans

2 inhalations (2x5mg) 2/j pdt 5j

A partir de 5 ans

2 inhalations (2x5mg) 1/j pdt 10j

Antibiothérapie

  • L’antibiothérapie dans la grippe n’est pas justifiée. En cas de pneumonie aiguë communautaire post grippale, il est recommandé de prescrire l’association amoxicilline-acide clavulanique (pendant 7 jours). Les bactéries à prendre en compte étant S.pneumoniae, Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe A. Les bactéries “atypiques” semblent ne jouer aucun rôle dans ce contexte. (AFSSAPS 2010).

Sources: Antibiolor, la SPILF (recommandation oct. 2005), AFSSAPS 2010, HSCP nov. 2012

Publié le

Infection invasive à méningocoque : mesures associées

Infection invasive à méningocoque: mesures associées

  •  Mesures concernant le cas :
    • Isolement gouttelettes
    • Déclaration obligatoire
    • Chimioprophylaxie pour éradication du portage (si traitement autre que ceftriaxone)
  • Mesures concernant les cas contacts :
    • Chimioprophylaxie
    • Vaccination
  • Neisseria meningitidis (méningocoque)
  • Méningite à méningocoque
  • Purpura fulminans

 Méningocoque, transmission 

Transmission

Transmission interhumaine directe par les sécrétions rhinopharyngées, nécessitant une exposition de plus d’une heure face à face à une distance de moins d’un mètre

L’acquisition du méningocoque conduit généralement à la colonisation du rhinopharynx avec portage asymptomatique. Plus rarement, cette colonisation du rhinopharynx est suivie d’une infection invasive à méningocoque (méningite, méningococcémie), du fait de facteurs liés à la bactérie (facteurs de virulence) et/ou liés à l’hôte (immunité).

La période de contagiosité débute 10 jours avant l’hospitalisation, et se termine 24h après la première administration d’un antibiotique actif sur le portage (ceftriaxone, rifampicine, ciprofloxacine).


Infection invasive à méningocoque

Définition : isolement bactériologique de méningocoque (ou PCR méningocoque positive) dans un site anatomique normalement stérile (LCS, sang, liquide articulaire, liquide pleural, liquide péritonéal, liquide péricardique).

L’isolement de méningocoque d’un prélèvement ORL ou respiratoire n’a pas de valeur pathologique.

Une infection invasive à méningocoque survient dans les 10 jours suivant l’acquisition d’une nouvelle souche de méningocoque. Passé ce délai, l’apparition d’une immunité muqueuse empêche l’évolution vers une infection invasive.


Conduite à tenir pour le cas

Antibiothérapie curative

  • purpura fulminans
  • méningite à méningocoque”

Isolement

Mise en place de précautions “gouttelettes” : masque chirurgical

Durée : jusque 24h après la première administration d’un antibiotique actif sur le portage (ceftriaxone, rifampicine, ciprofloxacine)

Antibioprophylaxie

Dés que l’état clinique le permet, un traitement prophylactique en vue d’éradiquer un portage sera administré au patient s’il n’a pas été traité par ceftriaxone :

  • Rifampicine (Rifadine®) : 600 mg x 2/j bien à jeun pendant 2 jours
    • Attention aux interactions médicamenteuses. Informer en particulier les femmes du risque d’inactivation de la contraception orale pendant la semaine qui suit
    • Femme enceinte : supplémentation en vit. K1 chez le nouveau-né si administration de rifampicine à la mère dans les 4 jours qui précèdent l’accouchement
  • Alternatives si contre-indication à la rifampicine / résistance documentée / infections répétées dans une même communauté avec antériorité d’antibioprophylaxie par rifampicine dans la communauté dans les 5 mois précédents :
    • ceftriaxone (Rocéphine®) 250 mg dose unique
    • ou ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg dose unique per os

 Déclaration obligatoire

Critères de déclaration

  • Isolement bactériologique de méningocoque (ou PCR positive) à partir d’un site normalement stérile : sang, LCS, liquide articulaire, liquide pleural, liquide péritonéal, liquide péricardique
  • Isolement bactériologique de méningocoque (ou PCR positive) à partir d’une lésion cutanée purpurique
  • Présence de diplocoques gram négatif à l’examen direct du LCS
  • LCS évocateur de méningite bactérienne purulente (à l’exclusion de l’isolement d’une autre bactérie) et présence d’éléments purpuriques cutanés (quel que soit leur type)
  • Présence d’un purpura fulminans

Modalités

  • Le signalement doit être réalisé sans délai à l’ARS.
  • InVS

Vaccination

Il n’y a pas lieu de vacciner le malade.


Recherche de facteurs favorisants

Indications de bilan étiologique immunitaire :

  • infections récidivantes à méningocoque
  • antécédents familiaux de méningite à méningocoque
  • méningocoque de sérogroupe X, Y, Z ou W135
  • infection invasive à méningocoque malgré vaccination contre le sérogroupe impliqué

Si un tel bilan est indiqué, il comprendra en particulier une exploration de la voie du complément :

  • C3, C4, CH50, ±C1q
  • éventuellement dosage des fractions terminales du complément
  • recherche de déficit en properdine
  • recherche de déficit en MBL

Cas particulier de l’échec de vaccination antérieure contre le sérogroupe impliqué :

  • Dans cette situation, l’ARS envoie au clinicien un formulaire d’investigation biologique « Explorations à réaliser devant un cas d’IIM ayant des antécédents de vaccination » qui doit être complété et envoyé en accompagnement du prélèvement au CNR.
  • Tout échec vaccinal (confirmé par une sérologie) doit être déclaré en pharmacovigilance.

Conduite à tenir pour l’entourage 

Définition des cas contacts

Personne ayant été exposée directement aux sécrétions rhino-pharyngées d’un cas dans les 10 jours précédant son hospitalisation :

  • Il s’agit principalement des personnes qui vivent sous le même toit que le cas index pendant sa période de contagiosité
  • Dans les autres cas, évaluation du risque de transmission en tenant compte :
    • de la distance et du type de contact : moins d’un mètre, en face à face
    • de la durée : on considère que le risque de contamination existe pour une durée dépassant au moins une heure d’affilée.
      Ce temps peut être diminué si une toux importante et/ou des éternuements fréquents ont été rapportés pour le malade.
    • si contact “bouche à bouche” : la durée ne compte pas

En dehors de ces circonstances, les personnes ne sont pas considérées comme exposées aux sécrétions rhino-pharyngées du malade et ne doivent donc pas faire l’objet de mesures de prophylaxie.

Les “contacts des contacts” en particulier ne sont pas considérés comme des cas contacts.

Aucun isolement n’est nécessaire pour les sujets contacts, ni aucune éviction scolaire ou de collectivité.

Antibioprophylaxie

  • Dès que possible (dans les 24-48h suivant le contact) et au maximum 10 jours après le dernier contact avec le cas index
    L’antibioprophylaxie n’a plus aucun intérêt au-delà de 10 jours
  • Rifampicine (Rifadine®) : 600 mg x 2/j bien à jeun pendant 2 jours
    • 10mg/kg x 2/j chez l’enfant et le nourrisson de plus de 1 mois, 5 mg/kg x 2/j chez le nourrisson de moins de 1 mois
    • Informer les femmes du risque d’inactivation de la contraception orale pendant la semaine qui suit
    • Femme enceinte : supplémentation en vit. K1 chez le nouveau-né si administration de rifampicine à la mère dans les 4 jours qui précèdent l’accouchement
  • Alternatives si contre-indication à la rifampicine / résistance documentée / infections répétées dans une même communauté avec antériorité d’antibioprophylaxie par rifampicine dans la communauté dans les 5 mois précédents :
    • ceftriaxone (Rocéphine®) 250 mg dose unique
      125 mg chez l’enfant, le nourrisson, le nouveau-né
    • ou ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg dose unique per os
      autorisé chez la femme enceinte
      autorisé chez l’enfant à 20 mg/kg en dose unique

Vaccination

  • Elle est indiquée en cas d’infection invasive à méningocoque de sérogroupe A, C, Y ou W135.
  • Elle concerne les sujet contacts se retrouvant de façon régulière et répétée dans l’entourage proche du cas, même si le malade est décédé (communauté de vie du cas : famille et personnes vivant sous le même toit, amis, etc).
  • Elle doit être réalisée le plus rapidement possible après connaissance du sérogroupe, et dans un délai maximum de 10 jours* après le dernier contact avec le cas index.
    *En cas d’infection invasive à méningocoque de sérogroupe C, vaccination de l’entourage selon les recommandations du HCSP, quel que soit le délai (vaccination de rattrapage) : 1 dose de vaccin pour tout sujet de 1 à 24 ans n’ayant jamais été vacciné contre le méningocoque C
  • Les modalités sont détaillées dans ce tableau :
Sérogroupe du cas index Contact sans vaccination antérieure
pour le sérogroupe concerné
Contact avec vaccination antérieure
pour le sérogroupe concerné
Sérogroupe C Vaccin conjugué C

Nourrisson 2-12 mois : 2 injections
+ rappel dans la 2e année


Enfant > 12 mois et adulte : 1 seule injection

Vaccin conjugué de moins de 5 ans : pas de rappel

Vaccin conjugué de plus de 5 ans :
– rappel si âge dernière vaccination < 5 ans
– pas de rappel si âge dernière vaccination > 5 ans

Vaccin non conjugué de moins de 3 ans : pas de rappel

Vaccin non conjugué de plus de 3 ans : vaccin conjugué C (1 dose)

Sérogroupe A Nourrisson 6 à 11 mois :
vaccin non conjugué bivalent A+C (1 dose)A partir de 12 mois :
vaccin conjugué tétravalent A/C/Y/W135 (1 dose)
A partir de 12 mois :
– vaccin non conjugué de moins de 3 ans : pas de rappel
– vaccin non conjugué de plus de 3 ans : rappel avec vaccin conjugué
tétravalent A/C/Y/W135
– vaccin conjugué tétravalent : pas de rappel
 Sérogroupe Y ou W A partir de 12 mois :
vaccin conjugué tétravalent A/C/Y/W135 (1 dose)
 A partir de 12 mois :
– vaccin non conjugué de moins de 3 ans : pas de rappel
– vaccin non conjugué de plus de 3 ans : rappel avec vaccin conjugué
tétravalent A/C/Y/W135
– vaccin conjugué tétravalent : pas de rappel
 Sérogroupe B   Pas de vaccination sauf recommandation particulière

 


Les mesures de remboursement ne sont valables que pour les personnes ayant été identifiées par l’ARS comme sujets contacts d’un cas d’IIM devant bénéficier de la prophylaxie.


Antibioprophylaxie

Les prescriptions d’antibioprophylaxie (rifampicine, ciprofloxacine) permettent un remboursement par l’Assurance maladie à hauteur de 65%.

Vaccination

Dans le cadre de la prophylaxie autour d’un cas d’IIM, la vaccination des sujets contacts est prise en charge par les ARS au titre de la lutte contre les épidémies.

Trois vaccins méningococciques du sérogroupe C sont disponibles en  ville, remboursés à 65% par l’Assurance maladie chez les sujets âgés de 1 à 24 ans :

  • Meningitec®
  • Menjugatekit®
  • Neisvac®

Deux vaccins tétravalents conjugués A/C/Y/W135 sont disponibles en officine, non remboursés :

  • Menveo® (utilisable à partir de l‟âge de 24 mois)
  • Nimenrix® (utilisable à partir de l’âge de 12 mois).

Un vaccin méningococcique contre les sérogroupes B est disponible : Bexsero®. Son usage en prophylaxie est réservé à des indications particulières comme les situations épidémiques ou hyperendémiques.

Sources: endormi.fr

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Infection urinaire à E.Coli BLSE

  • L’incidence de E.coli BLSE est en augmentation dans les infections urinaires (IU) communautaires.
  • Il est souhaitable de prendre contact avec un infectiologue

Situation cliniques

Cystite simple à E.coli BLSE

  • Antibiothérapie de 1ère intention probabliste
  • Relais après documentation selon antibiogramme
    • (ECBU réalisé en cas d’évolution défavorable à 72h ou récidive dans les 2 semaines)
    • Fosfomycine-trométamol 3g dose unique
    • Pivmécillinam 400mg x 2/j pendant 5 j
    • Nitrofurantoïne 100mg x 3/j pendant 5 j
    • Ofloxacine 400mg dose unique
    • Amox-clav 1g x 3/j pdt 5 à 7j
    • Sulfaméthoxazole-triméthoprime «fort» 1cp x 2/j pdt 3j

Cystite à risque de complication à E.coli BLSE

  • Antibiothérapie de 1ère intention probabliste
  • Relais après documentation selon antibiogramme
    • Après réception des résultats de l’ECBU réalisé de manière systématique
    • Fosfomycine-trométamol 3g dose unique
    • Pivmécillinam 400mg x 2/j pendant 7 j
    • Nitrofurantoïne 100mg x 3/j pendant 7 j
    • Ofloxacine 200mg x 2/j pdt 5j
    • Amox-clav 1g x 3/j pdt 7j
    • Sulfaméthoxazole-triméthoprime «fort» 1cp x 2/j pdt 5j

Pyélonéphrite simple ou à risque de complication sans signe de gravité à E.coli BLSE traitée en ambulatoire

  • Antibiothérapie de 1ère intention probabliste
  • Relais après documentation selon antibiogramme
    • Après réception des résultats de l’ECBU réalisé de manière systématique
    • 1er choix :
      • Ofloxacine 200mg x 2/j pdt 7j
      • Sulfaméthoxazole-triméthoprime « fort » 1cp x 2/j pdt 10j
    • Selon les CMI :
      • Amox-clav 1g x 3/j pdt 10j
      • Cefotaxime 2g x 3/j ou ceftriaxone 2g x 1/j pdt 7j (délivrance hospitalière)
    • Alternatives :
      • Cefoxitine 2g x 3/j pdt 7j (délivrance hospitalière)
      • Amikacine monothérapie 15mg/kg x 1/j pdt 7j (délivrance hospitalière)
      • Ertapénème 1g x 1/j IV ou SC pdt 7j (délivrance hospitalière)

Infection urinaire masculine sans signe de gravité à E.coli BLSE traitée en ambulatoire

  • Antibiothérapie de 1ère intention probabliste
  • Relais après documentation selon antibiogramme
    • Après réception des résultats de l’ECBU réalisé de manière systématique
    • Ofloxacine 200mg x 2/j pdt 14j
    • Sulfaméthoxazole-triméthoprime «fort» 1cp x 2/j pdt 14j
    • Selon les CMI :
      • Cefotaxime 2g x 3/j ou ceftriaxone 2g x 1/j pdt 14 à 21j
    • Alternatives :
      • Cefoxitine 2g x 3/j pdt 14 à 21j (délivrance hospitalière)
      • Amikacine monothérapie 15mg/kg x 1/j pdt 14j (délivrance hospitalière)
      • Ertapénème 1g x 1/j IV ou SC pdt 14 à 21j (délivrance hospitalière)

Sources: antibiolor

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Laryngite aigüe (pédia)

Messages clés

  • < 6 mois rare –> pathologie congénitale? Fibro pour éliminer angiome sous glottique
  • Le + svt d’origine virale
  • forme grave est représentée par l’épiglottite: altération de l’état général, position spontanée demi-assise, hypersalivation, dyspnée importante.
  • Evolution habituellement spontané dans les 24h
  • Une dose unique de dexaméthasone suffit généralement
  • Dose unique bethaméthasone (demi vie + longue que prednisolone qui nécessite plutôt 48h de ttmt)
  • Humidification de l’atmosphère
  • Education parent –> car très anxiogène.
  • Pas d’autres traitements consigne de surveillance

 

Traitements

Corticothérapie

  • (diminution du risque d’intubation et une réduction de la durée de l’hospitalisation)
  • 1 à 2 mg /kg/j de Prednisone
  • ou 7 à 15 gouttes/kg/j de Dexaméthasone

Nébulisation corticoide

  • 2 mg de Budésonide, un délai d’action plus court, privilégier po

Nébulisation adrénaline

  • 0,5ml/kg, maximum 5 mg de L Epinéphrine (Solution 1 :1000 soit 5 ml)
  • Efficacité en 10 min durée d’action 2h, surveillance car effet rebond

​Stratégie thérapeutique

laryngite aigue protocole arbre
Laryngite aiguë arbre de prise en charge
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Maladie de Lyme

Une simple piqûre de tique sans lésion évocatrice de phase primaire n’est pas une indication à l’antibiothérapie, sauf éventuellement chez la femme enceinte (Amoxicilline 1g x 3/j PO pendant 10 jours) et l’enfant (50 mg/kg/j PO 10 jours).


Prévention

Prévention primaire

  • information des sujets exposés
  • protection mécanique par le port de vêtements longs et fermés
  • répulsifs cutanés (DEET, IR 35/35, citriodiol) sauf chez l’enfant de moins de 30 mois. Seul IR 35/35 est autorisé chez la femme enceinte
  • éventuellement répulsifs vestimentaires (perméthrine) en cas d’expositions itératives

Prévention secondaire

  • se doucher et rechercher les tiques par un examen minutieux, en présence de tique la retirer le plus rapidement possible avec un tire-tique ou une pince fine. Il est déconseillé d’”endormir” la tique (alcool, éther, vaseline…) en raison du risque de régurgitation de l’animal.

La sérologie n’a pas d’indication :

  • Sujets asymptomatiques
  • Dépistage systématique des sujets exposés
  • Piqûre de tique sans manifestation clinique
  • Erythème migrant typique
  • Contrôle sérologique des patients traités.
  • Manifestations cliniques non évocatrices de maladie de Lyme (arthralgies sans arthrite, céphalées sans anomalies neurologiques objectives, asthénie…)

La sérologie n’a d’intérêt que dans les phases secondaire et tertiaire. Elle doit comprendre en première intention le test Elisa. En cas de résultat négatif, il n’y a pas lieu de faire un test de confirmation. Un test Elisa positif ou douteux doit être confirmé par Western Blot.


–>Lien vers traitement

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Méningite à Listeria de l’adulte

  • Traitement de référence = amoxicilline + gentamicine
  • Pas d’efficacité des C3G (résistance naturelle)
  • Maladie à déclaration obligatoire
  • Orientation diagnostique devant un syndrome méningé fébrile

Etiologie

Listeria monocytogenes, bacille gram positif

Eléments d’orientation diagnostique

  • Terrain à risque : immunodépression, cirrhose, âge > 50 ans
  • Mais 50% des cas sans facteur de risque identifié
  • Présentation clinique : début progressif, rhombencéphalite avec atteinte des nerfs crâniens
  • IRM cérébrale : multiples petits abcès du tronc cérébral

Diagnostic étiologique

  • Sur sang : Hémocultures
  • Ponction lombaire :
    • Présence de bacilles gram positif à l’examen direct
    • Cytologie : formule classiquement “panachée”, mais peut aussi être à prédominance de neutrophiles ou à prédominance lymphocytaire

Antibiothérapie 

Antibiothérapie, sans délai :

  • Amoxicilline (Clamoxyl®) : 200mg/kg/j IV en 4 à 6 perfusions/j
  • associé à la gentamicine (Gentalline®) : 5 à 8mg/kg/j IV sur 30 minutes en une perfusion unique journalière, les 7 premiers jours
  • Durée : 21 jours, dont 7 jours de bithérapie avec la gentamicine
  • Alternative (allergie) : cotrimoxazole (Bactrim®) : 6 à 8mg/kg/j de triméthoprime / 30 à 40mg/kg/j de sulfaméthoxazole IV en 2 à 3 perfusions/j, pendant 21 jours

Les céphalosporines n’ont pas d’efficacité sur Listeria (résistance naturelle).

Il n’y a pas d’indication de dexamethasone dans les méningites à Listeria.


Mesures associées 

  • Pas de mesure d’isolement, pas de chimioprophylaxie de l’entourage
  • Déclaration obligatoire

Suivi

Contrôle du LCS

  • Une ponction lombaire de contrôle doit être réalisée après imagerie en cas d’évolution défavorable à 72h.
  • Dans les autres cas, si l’évolution est favorable, la ponction lombaire de contrôle est inutile.

Contrôle de l’imagerie cérébrale

Un contrôle de l’imagerie cérébrale est nécessaire si :

  • signes neurologiques nouveaux
  • évolution défavorable à 72h

Séquelles

Evaluation neurologique et ORL au décours immédiat et plus à distance.

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Méningite à pneumocoque de l’adulte

Importance de la Dexamethasone à débuter avant ou au plus tard avec la première dose d’antibiotique, pour limiter la mortalité et les séquelles

Cefotaxime ou ceftriaxone forte posologie en première intention

Orientation diagnostique devant un syndrome méningé fébrile


Etiologie

Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), cocci gram positif

Eléments d’orientation diagnostique

  • Terrain à risque : éthylisme, splénectomie, VIH, brêche ostéo-durale
  • Présentation clinique : début brutal, fréquence des troubles de conscience, signes de focalisation possibles (infarctus sur vascularite infectieuse), purpura possible mais rare

Diagnostic étiologique

  • Sur sang : Hémocultures
  • Biopsie cutanée ou aspiration à l’aiguille d’une lésion purpurique, pour examen direct, culture, PCR
  • Ponction lombaire :
    • Présence de cocci gram positif à l’examen direct
    • Anomalies cytochimiques souvent majeures : hyperleucocytose à PNN, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
    • PCR pneumocoque positive

 Antibiothérapie 

Dès la suspicion de pneumocoque

Corticothérapie :

  • Dexamethasone 10mg IV toutes les 6h pendant 4 jours
  • A débuter avant ou au plus tard en même temps que la première dose d’antibiotique
  • Elle n’est pas recommandée :
    • chez l’immunodéprimé
    • chez les patients ayant reçu une antibiothérapie préalable
  • Réduit la mortalité et les séquelles neurologiques, particulièrement importantes pour le pneumocoque

Puis antibiothérapie, sans délai :

  • Cefotaxime (Claforan®) : 300mg/kg/j IV

    • soit en 4 perfusions/j
    • soit en perfusion continue sur 24h avec dose de charge de 50mg/kg sur 1h (débutée en même temps que la perfusion continue)
  • ou Ceftriaxone (Rocéphine®) : 100mg/kg/j IV en 2 perfusions/j
  • La première dose d’antibiotique doit être administrée dans l’heure qui suit l’arrivée aux urgences.

Réévaluation selon antibiogramme

Simplification ou réduction de posologie selon la sensibilité de la souche :

Sensibilité Antibiothérapie documentée
CMI amoxicilline < 0,1 mg/l Amoxicilline (Clamoxyl®) 200 mg/kg/j IV en 6 perfusions/j
ou cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j IV
ou ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IV
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l
et CMI C3GIV < 0,5mg/l
Cefotaxime (Claforan®) 200 mg/kg/j IV
ou ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j IV
CMI amoxicilline ≥ 0,1 mg/l
et CMI C3GIV ≥ 0,5mg/l ou inconnue
Cefotaxime (Claforan®) 300 mg/kg/j IV
ou ceftriaxone (Rocéphine®) 100 mg/kg/j IV

Durée

10 à 14 jours, en privilégiant une durée courte en cas d’évolution rapidement favorable


 Mesures associées 

  • Pas de mesure d’isolement, pas de chimioprophylaxie de l’entourage
  • Vaccination si sujet à risque ou brêche ostéo-durale

 

Suivi 

Contrôle du LCS

Une ponction lombaire de contrôle doit être réalisée à 72h :

  • en cas de CMI ≥ 0,5mg/l pour la céphalosporine utilisée
  • après imagerie si évolution défavorable à 72h

Dans les autres cas, si l’évolution est favorable, la ponction lombaire de contrôle est inutile.

Contrôle de l’imagerie cérébrale

Un contrôle de l’imagerie cérébrale en cours de traitement est nécessaire si :

  • signes neurologiques nouveaux
  • évolution défavorable à 72h

Bilan à la recherche d’un facteur favorisant

  • Recherche de diabète, éthylisme chronique, cancer, cirrhose, hémopathie, infection VIH…
  • Une électrophorèse des protéines est recommandée dans les méningites à pneumocoque.
  • Une imagerie à la recherche d’une brêche ostéo-durale est indiquée dans le suivi, si aucune imagerie n’a été réalisée dans la prise en charge initiale.

Séquelles

Evaluation neurologique et ORL au décours immédiat et plus à distance.

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Méningo-encéphalite herpétique

Méningo-encéphalite herpétique

  • Encéphalite aiguë nécrosante temporale, gravissime
  • 3 examens :
    • PL : profil de méningite très lymphocytaire ; +PCR HSV très sensible entre J4 et J10 (savoir la renouveler si négative avant J4)
    • IRM
    • EEG
  • Traitement : aciclovir forte dose IV pendant 21 jours sous couvert d’une bonne hydratation
  • Orientation diagnostique devant un syndrome méningé fébrile

 Etiologie

Infection à HSV, majoritairement HSV-1Conséquence d’une récurrence, ou d’une primo-infection


 Clinique 

Encéphalite aiguë nécrosante temporaleDébut rapide en moins de 48h :

  • Fièvre (87%), céphalées
  • Signes encéphalitiques (100%)
    • désorientation (87%)
    • confusion (69%), bizzarerie du contact, troubles du caractère, troubles du comportement
    • apathie (47%)
    • troubles du langage (26%)
    • hallucinations (13%)
  • Convulsions (35%)
  • Signes de localisation (27%)
  • Syndrôme méningé (25%)
  • Troubles de vigilance (24%), jusqu’au coma

 Diagnostic

Liquide cérébro-spinal

  • pléïocytose modérée, généralement < 500 leucocytes, lymphocytaire (panachée au tout début).
    Volontiers à très forte prédominance lymphocytaire (> 90%, voire > 95%)
  • protéinorachie modérément augmentée, généralement < 1g/l
  • glycorachie normale, parfois à peine abaissée
  • PCR HSV
    • sensibilité maximale (95%) entre le 4e et le 10e jour à compter du début des symptômes
    • peut être prise en défaut avant le 4e jour ou après le 10e jour, ou en cas de traitement préalable par aciclovir
      → ne pas hésiter à renouveler la PL

ImagerieIRM cébérale avec injection, sensibilité proche de 100%Topographie des lésions :

  • le plus souvent atteinte des lobes temporaux (90%) ou des lobes frontaux (30%)
  • bilatérales dans 25% des cas

Nature des lésions : inflammation, oedème, hémorragie, nécroseLe scanner est peu sensible, et ne montre des lésions que trop tardivement.
EEGAnomalies électriques évocatrices (complexes périodiques) en région temporale, uni- ou bilatérales.Parfois ondes lentes diffuses temporales ou frontales. Normal au tout début.


Traitement 

Traitement anti-viral spécifiqueLe traitement anti-viral doit être instauré sans délai, et sans attendre le résultat de la PCR :

  • Aciclovir (Zovirax®) IV : 10 à 15 mg/kg toutes les 8h chez le normo-rénal
  • Le traitement doit être maintenu par voie IV pendant toute sa durée
  • Importante néphrotoxicité :
    • Hydratation suffisante pour obtenir une diurèse ≥ 2l/24h
    • Surveillance rapprochée de la fonction rénale
  • Durée : 21 jours

Traitement symptomatique : anti-épileptiques si convulsions, antipyrétiques, antalgiques,…La corticothérapie n’est pas indiquée dans l’encéphalite herpétique.

Mesures associées

Aucune mesure associée n’est nécessaire (pas d’isolement, pas de prophylaxie dans l’entourage, pas de déclaration,…)


Suivi

PL de contrôle : uniquement si évolution défavorableFréquence des séquelles neuro-psychologiques : troubles de mémoire, troubles de l’humeur, troubles de l’attention, troubles du langage, altération cognitive, désorientation, signes focaux, troubles dysexecutifs,…

Sources: endormi.fr

Publié le

Précautions Complémentaires

Type de précautions

Infections/Agent infectieux

Contact

Infection à BMR

Gastro-entérites

Hépatite A, E (selles)

Herpès

Rotavirus

Goutelettes

Adénovirus

Angine, scarlatine à streptocoque A

Coqueluche

Grippe

Haemophilus, Méningite à méningocoque

Oreillons

Rubéole

Air

TUBERCULOSE

Rougéole

Contact bis

Clostridium difficile

Gale

Air et contact

Varicelle

Zona dans certains cas

Goutelettes et contact

Nourissons et jeunes enfants

Infection respiratoire à Adenovrius

Virus respiratoire syncitial (VRS)

AIr et contact spécifique

SRAS

Coronavirus

Pathologie émergentes

Publié le

Purpura fulminans

Purpura fulminans

  • La première dose d’antibiotique est une urgence absolue : 1g de ceftriaxone, de cefotaxime, ou d’amoxicilline, IV ou à défaut IM
  • Méningite à méningocoque
  • Infection invasive à méningocoque : mesures associées

 Définition

Purpura ne s’effaçant pas à la vitropression et comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre supérieur ou égal à 3 mm, associé à un contexte infectieux.

Il est généralement dû au méningocoque, et beaucoup plus rarement au pneumocoque.


 Prise en charge immédiate

Première dose d’antibiotique immédiate (quelle que soit l’hémodynamique), avant tout bilan :

  • Ceftriaxone (Rocéphine®) : 1g
  • ou à défaut Cefotaxime (Claforan®) : 1g
  • ou à défaut Amoxicilline (Clamoxyl®) : 1g
  • Voie IV, ou à défaut voie IM
  • En cas d’allergie vraie sévère aux β-lactamines (oedème de Quincke, choc anaphylactique) : ciprofloxacine (Ciflox®) IV 400mg x 3/j

Une hémoculture préalable est à réaliser, à condition qu’elle ne retarde pas l’administration de l’antibiotique

Hospitalisation en réanimation


 Bilan étiologique

Le bilan ne doit pas retarder l’administration de la première dose d’antibiotique :

  • Sur sang : Hémocultures, PCR méningocoque
  • Prélèvement cutané d’une lésion purpurique (biopsy-punch, voire aspiration à l’aiguille), pour examen direct, culture, PCR méningocoque
  • Ponction lombaire, avec PCR méningocoque +/- pneumocoque
    La ponction lombaire est contre-indiquée en cas de CIVD ou d’instabilité hémodynamique

 Poursuite de l’antibiothérapie

Pour les rares cas de purpura fulminans à pneumocoque, prise en charge suivant les mêmes modalités que la méningite à pneumocoque.


 Avant l’antibiogramme (ou en l’absence)

  • En première intention : Ceftriaxone (Rocéphine®) : 100 mg/kg/j IV en 2 perfusions
    La ceftriaxone présente l’avantage d’être efficace sur le portage pharyngé du méningocoque
  • Alternative : Cefotaxime (Claforan®) : 300 mg/kg/j IV

    • soit en 4 perfusions
    • soit en perfusion continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1h (débutée en même temps que la perfusion continue)
  • La posologie élevée de C3G IV a pour but de couvrir un éventuel pneumocoque pouvant être à l’origine du tableau

 Selon antibiogramme (méningocoque)

Poursuite de l’antibiothérapie suivant les mêmes modalités que la méningite à méningocoque :

  • Soit poursuite de C3G IV, avec réajustement de la posologie :
    • Ceftriaxone (Rocéphine®) 75 mg/kg/j en 2 perfusions
    • Cefotaxime 200 mg/kg/j en 4 perfusions ou en perfusion continue
  • Soit relai par Amoxicilline (Clamoxyl®) : 200mg/kg/j IV en 6 perfusions, sous réserve d’une CMI Amoxicilline < 0,1 mg/l

 Durée (méningocoque)

4 à 7 jours, en privilégiant une durée courte en cas d’évolution rapidement favorable


 Mesures associées

NB : Ces mesures ne s’appliquent qu’en cas de purpura fulminans à méningocoque ou non documenté.

Prévention de la transmission

  • Isolement goutelettes jusqu’à éradication du portage
  • Chimioprophylaxie de l’entourage
  • Vaccination
  • → voir protocole “Infection invasive à méningocoque : mesures associées”

Déclaration obligatoire

Publié le

Sensibilité des germes aux antibiotiques

–>Lien Spectre des antibiotiques

–>Lien Fiche des antibiotiques

Tableau

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Diminutifs

  • ami:amiklin
  • amx:amoxicilline
  • aug: amoxicilline + acide clavulanique
  • caz: ceftazidime = Fortum
  • cfm: cefamandol
  • cfp: cefepime
  • cfx: ceftriaxone
  • cfz: cefazoline
  • cip: ciprofloxacine
  • ctx: cefotaxime
  • cxm: cefuroxime
  • ery: erythromycine
  • fox: cefoxitine
  • gen: gentamycine
  • imp: imipenem
  • levo: levofloxacine
  • linez: linezolide
  • mtr: metronidazole/flagyl
  • net: netilmycine
  • oflo: ofloxacine
  • oxa: oxacilline
  • pip: pipéracilline
  • pris: pristinamycine
  • ptz: pipéracilline + tazobactam
  • rif: rifampicine
  • tcc: ticarcilline + acide clavulanique
  • tic: ticarcilline
  • tob: tobramycine
  • van: vancomycine
  • pam: pas d’amm
Publié le

Varicelle

Diagnostic clinique

  • début de l’éruption sur la tête et le tronc, puis les membres
  • éléments d’âges différents : macules, vésicules, croûtes
  • en cas de doute : prélèvement pour PCR et culture + sérologie VZV.

Traitement

Chez l’immunocompétent

  • risque de pneumopathie varicelleuse ++ (opacités micronodulaires bilatérales)
  • risque d’encéphalopathie, d’hépatopathie ou de surinfection cutanée
  • pas de traitement sauf si il s’agit d’une forme compliquée : Aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 heures 
  • pas d’aspirine.

Chez l’immunodéprimé 

  • lésions cutanées profuses, souvent nécrotiques et hémorragiques
  • signes généraux parfois majeurs
  • possibilité d’atteintes viscérales multiples (poumons, cerveau, foie) = varicelle maligne 
  • traitement systématique : Aciclovir IV 10 mg/kg toutes les 8 heures

Sources: SPILF

Publié le

Zona

  • Distinguer les zonas à risque de complication :
    • Zona ophtalmique : risque de complications oculaires → consultation ophtalmologique 
    • Zona de l’immunodéprimé : risque d’atteinte disséminée → traitement intraveineux 
  • Autres indications de traitement (oral) : âge > 50 ans, éruption sévère, douleurs intenses, prodromes algiques prolongés 
  • Traitement à discuter dans les autres cas en l’absence de contre-indication 
  • Le traitement doit être instauré le plus précocément possible systématique sans délai + traitement oral ou intraveineux selon la gravité

Bilan

  • Le diagnostif est clinique, aucun bilan local ou sanguin n’est nécessaire en règle générale.
  • Un bilan est nécessaire en cas de : 
    • Forme atypique ou doute diagnostique → PCR VZV sur effondrement de vésicule à l’écouvillon 
    • Zona ophtalmique (V1) ou maxillaire (V2) → examen ophtalmologique sans délai en cas de baisse d’acuité visuelle, d’atteinte de l’aile du nez, d’oedème palpébral, d’hyperhémie conjonctivale, ou d’immunodépression 
    • Survenue avant 50 ans ou récidive → bilan à la recherche d’une immunodépression (sérologie VIH, électrophorèse des protéines, recherche de diabète,…)

Traitement

Chez l’immunocompétent, forme modérée 

Indication de traitement oral précoce dans 2 situations : 

  • zona ophtalmique
  • sujet de plus de 50 ans
  • objectif : prévention des algies post-zostériennes, et des complications oculaires en cas de zona ophtalmique

Dans les autres cas, un traitement peut être proposé (hors AMM) en cas de risque important de douleurs post-zostériennes : 

  • éruption sévère 
  • douleurs intenses à la phase éruptive 
  • prodromes algiques prolongés 

En dehors de ces situations, malgré l’absence de bénéfice démontré, un traitement peut être proposé (hors recommandations) après évaluation du risque iatrogène, du fait d’une bonne tolérance habituelle.

Délai d’instauration 

  • L’initiation de traitement doit avoir lieu au plus tard dans les 72h qui suivent l’apparition des premières manifestations cutanées. 
  • Au-delà de 72h, il n’y a plus de recommandation d’instauration de traitement. 

Le traitement peut cependant être proposé au-delà de 72h (hors AMM) dans les situations suivantes :

  • apparition de nouvelles vésicules
  • atteinte cutanée sévère
  • complication neurologique motrice
  • complication ophtalmologique (→ traitement IV)
  • sujet de plus de 50 ans
  • douleurs intenses à la phase éruptive

Modalités 

  • Valaciclovir (ZELITREX®) per os : 1g x 3/j pendant 7 jours

Chez l’immunodéprimé et/ou forme grave et/ou complications oculaires 

Traitement IV précoce et systématique (même au-delà de 72h) pour limiter le risque de complication : 

Aciclovir (ZOVIRAX®) IV : 10 mg/kg toutes les 8h (néphrotoxicité importante : assurer une diurèse de 2 litres/j)

  • Relai oral une fois l’évolution favorable : valaciclovir (ZELITREX®) 1g x 3/j 
  • Un traitement oral d’emblée par valaciclovir peut se discuter si immunodépression modérée et forme peu sévère, avec surveillance rapprochée 
  • Durée totale : 7 à 10 jours (jusqu’à chûte des croûtes chez le sujet VIH) 

Zona ophtalmique 

Traitement systémique par valaciclovir per os (immunocompétent) ou aciclovir IV (immunodéprimé et/ou forme grave) : cf supra. 

Avis ophtalmologique urgent pour recherche une atteinte oculaire, et poser l’indication d’aciclovir en  pommade ophtalmique, de corticothérapie locale, voire de corticothérapie générale 


Traitement non antiviral 

Phase aiguë 

  • Traitement antalgique classique pendant la période aiguë 
  • Anti-histaminiques sédatifs si prurit 
  • Les corticoïdes ne sont pas indiqués en dehors de certaines complications ophtalmologiques 
  • Les AINS sont contre-indiqués 
  • Hygiène cutanée, ongles courts et propres pour limiter le risque de surinfection 
  • En cas de surinfection cutanée : antibiothérapie orale par amoxicilline – ac. clavulanique (AUGMENTIN®), ou pristinamycine (PYOSTACINE®) en cas d’allergie, pour la durée la plus brêve possible (5 jours max). 

Douleurs post-zostériennes 

Prise en charge des douleurs post-zostériennes au décours le cas échéant (prégabaline, amitriptyline, 

carbamazépine, clonazepam…) 


Mesures associées 

Isolement : 

  • Patient immunocompétent : précautions contact complémentaire 
  • Chez l’immunodéprimé, précautions contact + air (comme varicelle) du fait d’une excrétion pulmonaire possible 
  • Jusqu’à la chûte des croutes 

Vérifier la vaccination anti-tétanique


Vaccination

  • Vaccin vivant attenué (ZOSTAVAX®): AMM dans la prévention du zona et des douleurs post-zostériennes chez les adultes de 50 ans et plus. 
  • Selon les recommandations du HCSP, il doit être utilisé chez les sujets non immunodéprimés de 65 à 74 ans.

Photos


Sources: SPILF, Recommandations IDSA