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Diarrhée aigüe infectieuse

Définitions

  • Elimination d’une quantité anormale de selles liquides (> 300 gr / 24h)
  • Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse profuse « eau de riz » sans fièvre (mécanisme toxinique)
  • Syndrome dysentérique : selles afécales, glairo-sanglantes, douleur abdominale et fièvre (mécanisme invasif)
  • Syndrome gastro-entérique : selles liquides, douleurs abdominales, vomissements et ± fièvre. Tous les entéropathogènes peuvent être en cause.

Critère de gravité de la déshydratation du nourrisson

Perte de poids

Déshydratation

Signes cliniques

< 5%

Légère

Soif, muqueuses sèches

> 5% – < 10%

Modérée

Pli ébauché, fontanelle déprimée, yeux cernés

>10%

Sévère

Pli franc, oligurie, langue rôtie, troubles de la conscience, hypoTA, tachycardie, coma

>15%

Risque vital

 

Se référer au protocole déshydratation aigüe section pédia


Indications de la coproculture

  • Diarrhée avec signes de gravité
  • Syndrome dysentérique
  • TIAC (Toxi-Infection Alimentaire Collective) c’est à dire à partir de 2 cas
  • Retour de voyage en zone tropicale
  • Patients immunodéprimés
  • Diarrhée post-antibiotique (recherche des toxines de Clostridium difficile).

Traitement symptomatique de la diarrhée

  • La réhydratation est essentielle, le plus souvent par voie orale (SRO soluté de réhydratation orale)
  • Les pansements intestinaux de type smectite et le racécadotril peuvent être utilisés
  • Les anti-péristaltiques type lopéramide sont contre-indiqués avant 30 mois et dans les formes invasives.

Prophylaxie

La prévention de la transmission repose sur l’hygiène de l’eau, de l’alimentation et des mains.


Traitement antibiotique empirique

Situation clinique

Traitement

Durée

Syndrome  cholériforme

Forme modérée

Traitement symptomatique

Si inefficace à 24-48h, 

azithromycine 1000 mg 

ou ciprofloxacine 500mg x 2

1 jour

Forme grave

Traitement symptomatique

+azithromycine 1000 mg

ou ciprofloxacine 500mg x 2

Turista

Traitement symptomatique

Si inefficace à 24-48h, azithromycine 1000mg

Syndrome dysentérique

Ciprofloxacine 500mg x 2/j

ou azithromycine 500 mg/j le 1er j puis 250 mg/j

3 à 5 j max 

(jusqu’à arrêt de la diarrhée)

 


Traitement antibiotique documenté

–>Lien vers traitement

–>Lien vers coproculture

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Echelle de Cushman

Echelle d’évaluation du syndrome de sevrage en alcool.

C’est un outil simple pour la posologie du valium en fonction des constantes cliniques

SCORE

0

1

2

3

FC

< 80

80-100

100-120

> 120

TA

< 135

136-145

146-155

> 156

Tremblements

Aucun

Mains

Membres supérieurs

Généralisés

Sueurs

Aucunes

Paumes

Paumes et Front

Généralisées

Agitation

Aucune

Discrète

Généralisées et incontrôlables

Hallucinations

TOTAL

       

 


  • Cushman < 5: valium=0
  • Cushman 5-7: valium toutes les 4 heures
  • Cushman > 7: valium toutes les 3 heures
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Pancréatite aiguë

Définition: atteinte inflammatoire pancréatique pouvant aller jusqu’à la nécrose

CRP est le meilleur critère de gravité (> 150mg/L à la 48e heure)

Reconnaitre les pancréatite aiguë sévère pour hospitalisation en soins continus

Pas d’IPP, antibiotiques, SNG en systématiques !

Diagnostic

  • Positif: douleur abdominale aiguë + lipasémie ≥ 3 fois la normale

Clinique

  • Douleur abdominales épigastriques, transfixiante, rapidement progressive, violente, permanente
  • ± Troubles digestifs associés: nausée, vomissement, arrêt transit (ileus reflexe)
  • ± Signes généraux signes de choc, fièvre
  • * Signe de Cullen: coloration bleutée de l’ombilic (ecchymose péri-ombilicale) due à un hématome rétro péritonéal
  • * Signe de Grey Turner: ecchymose du flanc ou de l’abdomen du à un hématome rétropéritonéal
  • Tabac co facteur

Examens complémentaires

  • Lipase ↑ ≥ 3 fois la normale (à dose dans les 48 premières heures)
  • Ne pas doser l’amylasémie: pas intéressant (si précoce, moins bonne sensibilité et spécificité que la lipase)
  • NFS, ionogramme, urée, créatinine, CRP, glycémie, LDH, ASAT, ALAT, Phosphatase alcalne, GGT,bilirubine D/T, Ca, Gaz du sang, albumine
  • Imagerie
    • Scanner abdomino pelvien injecté
      • en urgence si doute clinico biologique, lipasémie normalisée (> 48 heures), coulée de nécrose
      • indiqué pour score pronostique de Bathazar (Balthazar modifié) à J3
    • IRM (même indication que scanner, recherche lithiase bili-IRM): à distance indiqué pour rechercher des causes canalaires: TIPMP
    • Echographie bilio-pancréatique: utile pour le diagnostic étiologique: lithiase? (normale n’exclut pas le diagnostic)

Gravité

  • Défaillance viscérale (suite à un S.R.I.S, choc endotoxique par cytokine proinflammatoire): cardiovasculaire, rénale
  • Syndrome de détresse respiratoire aigue
Pancréatite aiguë grave

Pancréatite aiguë avec

  • Complications locales précoces (nécrose, surinfection, abcès), tardives (pseudo-kystes)
  • Complication générale: défaillance

Classification d’Atlanta: Un des 4 critères

  • Défaillance d’organe
    • Choc#(PAS <90mmHg)
    • Défaillance respiratoire (PaO2 < 60mmHg)
    • Défaillance rénale (créatininémie >176.8μmol/L après  réhydratation)
    • Hémorragie digestive (>500mL en 24 heures)
  • Complication locale
  •  ≥ 3 critères de Ranson
  • ≥ 8 critères APACHE II
A risque de complications
  •  CRP > 150mg/L à la 48e heure
  • (Hématocrite > 44 à l’admission ou absence de baisse 24 premières heures)

Etiologie

  • Lithiase biliaire (la + fréquente)
    • migration d’un calcul souvent petit au niveau de la papille
    • ALAT > 3 fois la normal
    • Score de Blamey si ≥ 3 présomption forte
      • Age ≥ 50 ans
      • Sexe féminin (x2)
      • ALAT ≥ 2 fois la normale  > ASAT
      • Amylasémie ≥ 13 fois la normale
      • PAL ≥ 2,5 fois la normale
  • Alcool
    • sur pancréatite chronique, exceptionnelle sur alcoolisation aiguë
  • Iatrogénie
    • Post opératoire
    • Cholangiographie rétrograde endoscopique
    • Sphinctérotomie endoscopique
  • Médicaments: antiviraux VIH, interferon, thiazidiques…
  • Traumatiques
  • Metaboliques
    • Hypertriglycéridémie, > 10g/L
    • Hypercalcémie
  • Infectieuse
    • Virale: VIH, CMV, Oreillons
  • Obstructive
    • Parasitose: ascarasis, kyste hydatique…
    • Tumeur
  • Génétique:
    • mucoviscidose
  • Maladie systémique: PAN, Sjögren, lupus, Crohn, RCH
  • Cause non trouvé dans 10% des cas

Toute pancréatique aiguë non biliaire non alcoolique est une tumeur jusqu’à preuve du contraire


Formes cliniques

Pancréatite aiguë œdémateuse (80%)

  • œdème affectant uniquement la glande pancréatique
  • évolution habituellement bénigne,
  • la plus fréquente (80%)

Pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique (20%)

  • plus rare, mais qui peut être mortelle
  • nécrose de tout ou partie de la glande pancréatique et par des coulées inflammatoires extra-pancréatiques
  • risque: infection de  nécrose
  • phase précoce J1-J10
    • risque défaillance viscérale
    • surinfection
  • phase secondaire > J10
    • resorption de nécrose
    • complications: récidive de nécrose, fistule pancréatique, surinfection, pseudo-kyste pancréatique

Prise en charge

Symptomatique

  • Hospitalisation, toujours indiquée, réanimation si critère de gravité
  • Mise à jeun pour repos pancréatique et reprise alimentation précoce (48 heures sans douleur)
  • Sonde naso-gastrique SI vomissement incoercible (ileus reflexe), dans les autres cas pas d’amélioration retenue
  • Nutrition entérale voie gastrique indiqué dans les pancréatite sévère pour limiter la translocation bactérienne, à débuter < 48e heure
  • PERFUSION: réequilibration hydro-electrolytique 3 litres/24h minimum salé + glucosé à adapter en fonction de la tolérance cardio-rénal
    • réduit la genèse des complications: hypovolémie, déshydratation…
  • Antibiothérapie: non indiqué systématiquement, même en preventif, oui si angiocholite et infection de nécrose
  • Traiter la douleur: paracetamol + morphine
  • Héparinothérapie préventive
  • Pas d’IPP (intérêt non démontré) que si ATCD d’uclère

Spécifique

  • Sevrage alcoolique
  • Arrêt médicament causal
  • Pancréatite lithiasique
    • sphincterotomie endoscopique
      • urgence si angiocholite ou ictère obstructif
      • 72 premières heures si pancréatite aiguë grave
      • non indiqué forme bénigne
    • Cholecystectomie
      • au décours de l’épisode pour prévenir récidive
      • exploration per opératoire (lithiase VBP?): IRM, cholangiographie

Complications

  • Etat de choc: réanimation: remplissage, traitement de la cause
  • Surinfection
    • drainage radiologique
    • chirurgie
  • indications antibiothérapie
    • Choc septique
    • Angiocholite avec obstacle
    • Sphinctérotomie endoscopique
    • Intervention sur les VB
    • Infection de la nécrose documentée par ponction
  • Hémorragie
  • Insuffisance rénale: fonctionnelle (remplissage ++)
  • Insuffisance respiratoire
  • Diabète
  • CIVD: traitement de la cause
  • Peritonite: chirurgie
  • Pseudo-kyste: dérivation

Surveillance

  • CLINIQUE
  • CRP
  • Lipase pas d’intérêt
  • Reprise de l’alimentation précoce

 

Sources:

Prise en charge d’une pancréatite aiguë – Pôle réanimation CHU Brest https://facmed.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20120406113835lsiproudConfe_%23769_renceOzier.pdf

Prise en charge d’une pancréatite aiguë – CHU Limoges https://facmed.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20120406113835lsiproudConfe_%23769_renceOzier.pdf

Pancréatite aiguë http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem3/module16/chap%204-Pancreas.2008-09.pdf

Pancréatite aiguë UMVF item http://www.medecine.ups-tlse.fr/dcem3/module16/chap%204-Pancreas.2008-09.pdf

Pancréatite aiguë CHU Montpellier http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/cycle_2/UE_appareil_digestif/Ressources_locales/DFGSM3_UE_appareil_digestif_Pancreatite_Aigue.pdf

FMC Gastro pancréatite aiguë 10 choses à ne plus faire http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/533.pdf

 

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Ulcère Gastro-Duodénal (UGD)

Indication de recherche de Helicobacter Pylori

  • Ulcère gastroduodénal actif ou ancien (cicatrisation et diminution des récidives)
  • Dyspepsie non ulcéreuse
  • Mise au traitement par AINS ou aspirine faible dose au long cours
  • Malades à risque élevé de cancer
    • Apparentés du premier degré de malades ayant un cancer
    • Résection de lésions cancéreuses (gastrectomie partielle ou résection par voie endoscopique)
    • Lésions pré-néoplasiques : atrophie score 2 ou 3 +/- métaplasie intestinale diffuse
    • IPP au long cours
    • Malades appartenant à une famille ayant des cancers coliques héréditaires (syndrome de Lynch, polypose rectocolique familiale)
    • Malades originaires de régions à forte incidence de cancer gastrique (Asie, Afrique du Sud…)
  • Maladies extradigestives :
    • Purpura thrombopénique idiopathique
    • Anémie ferriprive sans cause trouvée
    • Carence en vitamine B12
  • ! Le RGO n’est pas une indication (Sauf si IPP au long cours traitement recommandé)

Diagnostic

réalisée en dehors de toute prise récente d’antibiotique ou d’anti-­sécrétoire(risque de faux négatifs, arrêté 14j avant)

Direct:

  • FOGD: 5 biopsies systématiques (2 fundiques, 2 antrales, 1 de l’angle de la petite courbure) recherche de H. pylori et de lésions prénéoplasiques.
  • puis culture +/- PCR (surtout si echec de traitement). Plus de diagnostic de test à l’uréase sur biopsie.

Indirect

  • sérologie: diagn individuel et risque de FN histologique (hémorragie digestive, atrophie ++ muqueuse gastrique, lymphome du MALT)
  • test respiratoire à l’urée C13
    • Helikit ou Test Infai (45mg enfant 3-11ans, 75mg ≥ 12 ans)
    • efficacité du traitement éradicateur (1 mois après ttmt et au moins après 15 j d’arrêt de toute antibiothérapie et de tout anti-sécrétoire, a jeun, pas de tabac depuis la veille)
    • dépistage: 
      • infection  apparentés de cancer gastrique qd âge< 40 ans,
      • patient mis à un traitement AINS,
      • purpura thrombopénique idiopathique
  • antigène de l’infection à Helicobacter pylori dans les selles: peu réalisé, alternative quand test respiratoire non réalisable

Traitement

1er choix

Traitement séquentiel (10 jours)

  • pendant 10 jours : IPP pleine dose × 2 par jour
  • pendant 5 jours : amoxicilline 1 g × 2 par jour
  • pendant 5 jours : 
    • métronidazole 500 mg × 2 par jour (ou tinidazole 400 mg × 2 par jour)
    • clarithromycine 500 mg × 2 par jour
  • effets indésriables surtout digestifs (metronidazole)

ou

Trithérapies (7 à 14 jours)

  • IPP : pleine dose × 2 par jour
  • amoxicilline : 1 g × 2 par jour
  • clarithromycine : 500 mg × 2 par jour
  • lévofloxacine : 250 mg (½ comprimé) × 2 par jour
  • rifabutine : 150 mg × 2 par jour

Alternative si allergie à la pénicilline: remplacer par quinolone (risque de résistance plus élevé) ou

Quadrithérapies bismuthées (10 jours) (Pylera)

  • triple gélule :
    • sous citrate de bismuth 140 mg, 3 gélules × 4 par jour   
    • métronidazole 125 mg, 3 gélules × 4 par jour
    • tétracycline 125 mg, 3 gélules × 4 par jour
  • oméprazole 20, 1 comprimé matin et soir
  • Effets indésirables: encéphalopahie

Le traitement des ulcères gastro-duodénaux à H. pylori négatifs et non liés à la prise d’AINS

Eliminé

  • un syndrome de Zollinger-Ellison (UD),
  • une maladie de Crohn,
  • un lymphome
  • un cancer gastrique,:

Ulcère duodénal,

  • ttmt  par IPP pendant 4 semaines puis discussion d’un traitement au long cours par IPP (recommandé en cas de comorbidités sévères) ;

Ulcère gastrique,

  • ttmt  par IPP 4 à 8 semaines + contrôle endoscopique avec biopsies.
  • Absence de cicatrisation, un nouveau traitement est proposé.
  • Au terme de ce traitement, la persistance de l’ulcère gastrique doit faire discuter une intervention.

Source: Hepatoweb, FMC HGE, Prescrire