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Corticostéroïde: Equivalence, Propriétés

Calcul des équivalence disponible dans score: dans la rubrique outils et calculs


 

Activité anti-inflammatoire

Activité minéralo-corticoïde

Equivalence

1/2 vie bio (h)

Hydrocortisone

1

1

20 mg

8-12

Cortisone

0,8

0,8

25 mg

8-12

Prednisolone

4

0,8

5 mg

12-36

Methyl

prednisolone

5

0,5

4 mg

12-36

Triamcinolone

5

0

4 mg

12-36

Bethaméthasone

25

0

0,75 mg

36-54

Dexaméthasone

25

0

0,75 mg

36-54

Cortivazol

60

0

0,3 mg

> 60


Propriétés

Immunitaire et anti-inflammatoire

  • Cytokines : inhibition de la transcription des cytokines pro-inflammatoires
  • Médiateurs de l’inflammation :
    • Diminution de l’acide arachidonique par la synthèse de lipocortine-1 qui possède une activité anti-phospholipase A2.
  • Molécules d’adhésion : Inhibition de leur expression
  • Cellules sanguines de la lignée blanche
    • Macrophages : diminution de leur différentiation et de leurs activités anti-infectieuses
    • Polynucléaires neutrophiles : ↑ PNN circulants, inhibition de l’adhésion, fonctions peu altérées
    • Polynucléaires éosinophiles, basophiles et mastocytes : circulation, effet anti-allergique.
    • Lymphocytes :  ↓  lymphocytes circulants
      • Lymphocytes T+++ : inhibition production, prolifération, fonctions lymphocytes T helper, suppresseurs et cytotoxiques.
  • Cellules endothéliales : diminution de la perméabilité vasculaire et de l’activation des cellules endothéliales, inhibition de l’afflux des leucocytes.
  • Fibroblastes :  prolifération, ↓  production protéines (collagène)

Propriétés liées à l’effet glucocorticoïde :

  • Suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : La diminution du cortisol endogène dépendant des concentrations plasmatiques et du corticoïde.
  • Effet hyperglycémiant: ↑  synthèse hépatique et  utilisation périphérique du glucose
  • Modification de la répartition des graisses corporelles
  • Diminution des réserves en calcium
  • Perte musculaire
  • Effets sur le système nerveux central : Troubles de l’humeur et comportementaux, euphorie, insomnie

Propriétés liées à l’effet minéralocorticoïde
 ↑  réabsorption tubulaire de Na+, excrétion rénale de K+ et d’eau

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Hypercalcémie: Généralités

—> Hypercalcémie protocole de traitement

Introduction

  • diagnostic biologique = calcémie totale (N =2,38 mmol/L ±0,08 (soit 95,5 mg/L ±3,5))
  • limite supérieure habituellement : 2,63 mmol/L, soit 105 mg/L
  • 2 étiologies dominantes: l’hyperparathyroïdie primaire (55 %) et les pathologies néoplasiques (30 %)
  • diagnostic simple: répétition biologie

Physiopathologie

  • calcémie mesurée= calcium lié (53%) + calcium libre ou ionisé (47%)
  • calicum lié= lié aux proteines (40% et surtout albumine) et complexé à des anions
  • calcium ionisé: régulation PTH: meilleur définition de l’hypercalcémie (valeur nl: 1,15 et 1,35 mmol/L. Hyercalcémie si > 1,40mmol/L)
    • mais acidose ↑ Ca ionisé, hyperprotidémie ↑ calcémie totale mais ↓ Ca ionisé et inversement si hypoprotidémie, ↑ phosphore ou sulfate sérique ↓ Ca ionisé et ↑ Ca complexe
  • EN GENERAL: calcémie totale suffit au diagnostic
  • Calcémie régulé par PTH et vitamine D. Hypercalcémie due:
    • ↑ absorption calcique digestive (influe ce vitamine D produite en excès (granulomatoses), surdosage thérapeutique, excès apport calcique
    • résorption osseuse accrue, excès de PTH (Hyperparathyroidie primaire), PTHrp, hormones (thyroxine, corticoidess), cytokines à effet lytique osseuse (néoplasie) ou hypercalcémie d’immobilisation.
    • ↓ excrétion rénale du calcium, aggravation hypercalcémie par déshydratation elle même, induite par hypercalciurie chronique ou effet diuritques thiazidies et lithium

Le diagnostic

Clinique

Asymptomatique si élévation modérée ou lente.

  • Asthénie, anorexie, ± hyperthermie.
  • Signes digestifs :
    • constipation voire pseudo- occlusion (douleurs abdominales, nausées, vomissements), pancréatite.
  • Signes neuropsychiatriques :
    • somnolence, confusion, coma, convulsions ;
    • faiblesse musculaire, hypotonie ;
    • dépression, délire.
  • Signes cardiovasculaires :
    • tachycardie, HTA ;
    • ECG : PR ↑, QT ↓, T pointue, ESV, FV.
  • Signes néphro-urologiques :
    • polyuropolydipsie, déshydratation ;
    • lithiase urinaire, insuffisance rénale.
  • Signes d’hypercalcémie chronique :
    • néphrocalcinose ;
    • chondrocalcinose (CCA), arthralgies ;
    • dépôts du cristallin ;
    • prurit.

Biologie

  • Ca > 2,6 mmol/L.
  • Valeur à corriger en fonction de l’albuminémie : Cacorrigée = Camesurée + 0,02 × (40 – albumine).
  • ± Dosage de Calcémie ionisée (surtout utile en cas de grande hypoalbuminémie):Caionisée >1,40mmol/L à pH normal.

Etiologie

  • Prises médicamenteuses : vitamine D ou A, lithium, diurétique thiazidique.
  • Immobilisation prolongée.
    Arguments pour un cancer : antécédent, facteur de risque ou signe : notamment de myélome,cancer du poumon, sein, rein, thyroïde.
  • Thyrotoxicose…

Examen complémentaires

  • 1er examen : PTH
    • avec calcémie prélevée en même temps ;
    • si PTH N ou élevée : hyperparathyroïdie Iaire.
  • Autres examens : surtout utiles si PTH adaptée (basse), mais souvent faits en même temps que la PTH biologie :
    • NFS, VS,
    • ionogramme sanguin, urée, créatinine,
    • Ca et P sanguins et urinaires,
    • albuminémie, protidémie,
    • électrophorèse des protéines sériques,
    • phosphatases alcalines,
    • TSH, 25OHD3;
  • radiographies : thorax, crâne, rachis, bassin, mains.
  • si bilan négatif : PTHrp ± 1-25OH2D3.

Causes

Hyperparathyroïdies primaires ≥ cancers >> autres.

Hyperparathyroïdies primaires

  • ↑ Ca avec PTH N ou ↑.
  • Hypercalcémie, hypophosphorémie.
  • ± Hypercalciurie (à rechercher sur 24 h, 3 fois).
  • ± Symptômes : douleurs osseuses en charge, CCA.
  • Échographie cervicale ± scintigraphie au MIBI : lésions parathyroïdiennes.
  • Adénome (90%) >> hyperplasie > cancer parathyroïdien.
  • Radios du squelette : hypertransparence diffuse, résorption sous-périostée, résorption de la houppe des phalangettes.
  • Ostéodensitométrie : recherche d’ostéopénie.
    • Si hyperparathyroïdie primaire du sujet jeune et/ou avec antécédent familial d’endocrinopathie, rechercher une néoplasie endocrinienne multiple (NEM, autosomique dominante) :
    • type 1 = hyperparathyroïdie, adénome hypophy- saire, tumeur neuro-endocrine pancréatique;
    • type 2 = hyperparathyroïdie, cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome.

Cancer

  • Localisations osseuses lytiques :
    • cancers du sein, poumon, rein, thyroïde :
    • le plus souvent déjà connu,
    • scintigraphie osseuse : fixations, radios du squelette : lyses fréquentes;
  • myélome :
    • radios du squelette : lyses fréquentes,
    • diagnostic : EPS et myélogramme.
  • Syndromes paranéoplasiques :
    • cancers épidermoïdes du poumon, ORL, œsophagien ou utérin, cancer du rein :
    • PTHrp positive (PTH related protein) activant les
    • récepteurs de la PTH,
    • ↓↓ PTH, hypercalciurie, hypophosphorémie;
  •  lymphomes (rare) : ↑ 1-25OH2D3.

Autres causes

  • Intoxications : vitamine D, vitamine A, lithium, alumine.
  • Hyperparathyroïdie tertiaire :
    • IRC → ↑ vitamine D → ↓ Ca → hyperparathyroïdie secondaire;
    • rarement, malgré la dialyse + vitamine D ou la greffe rénale : autonomisation = hyperparathyroïdie tertiaire → ↑ Ca.
  • Syndrome des buveurs de lait et d’alcalins :↑ Ca, alcalose métabolique et insuffisance rénale.
  • Endocrinopathies : hyperthyroïdie > insuffisance surrénale, acromégalie, phéochromocytome.
  • Granulomatoses : sarcoïdose, tuberculose, histoplasmose, béryliose.
  • Immobilisation prolongée : notamment sujet jeune et/ou pagétique.
  • Hypercalcémie familiale hypocalciurique : très rare et bénigne, autosomique dominante, ↑ Ca, ↓ calciurie sans insuffisance rénale, avec PTH N ou ↑.

Traitement

–> Lien Protocole Traitement

Traitement d’urgence

  • Hospitalisation.
  • Urgence si :
    • Ca > 3 mmol/L et/ou signes cliniques ;
    • signes de gravité : troubles neurologiques, troubles ECG, insuffisance rénale ou cardiaque, digi- talique.
  • En réanimation si :
    • Ca > 3,5 mmol/L;
    • signes de gravité.
  • Modalités :
    • arrêt des toxiques hypercalcémiants ;
    • hydratation abondante IV :
      • moyen le plus vite actif,
      • 2 à 6L en 24 h, à débuter par du sérum physiologique ± KCl;
    • bisphosphonate IV :
      • actif en 2 à 5j,
      • pamidronate (Arédia) ou zolédronate (Zométa) ;
    • autres moyens, moins utilisés en urgence depuis l’arrivée des bisphosphonates :
      • hémodialyse : si insuffisance rénale sévère ou insuffisance cardiaque,
      • corticoïdes débutés en IV : indications limitées (sarcoïdose, lymphome, myélome, intoxication en vitamine D),
    • diurèse entraînée : par furosémide IV, après hydratation et avec compensation de la diurèse, sous surveillance rapprochée en réanimation.

Traitement hors urgence

Hydratation ± bisphosphonate

Traitement de la cause

Hyperparathyroïdie primitive :

  •  chirurgie à discuter :
    • adénome : adénomectomie,
    • hyperplasie : ablation de 3 parathyroïdes etdemi ;
  •  indication large, notamment :
    • manifestation clinique,
    • ostéoporose (T score < –2,5),
    • insuffisance rénale sans autre cause, âge < 50 ans,
    • Ca > N + 0,25 mmol/L,
    • calciurie > 10 mmol/24 h,
    • lithiase urinaire calcique.
  •  en cas de chirurgie indiquée mais impossible, cinacalcet = Mimpara (agent calcimimétique agissant sur les récepteurs parathyroïdiens au Calcium, abaissant la PTH).

Cancers : chimiothérapie.

Hémopathie : chimiothérapie, corticoïde.

Intoxication : arrêt, et, si intoxication à la vita-mine D, corticoïde et régime pauvre en Ca.

Sarcoïdose : corticothérapie .


Sources

http://campus.cerimes.fr/rhumatologie/enseignement/rhumato39/site/html/cours.pdf

http://www.sfendocrino.org/article/402/item-319-ndash-hypercalcemie

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Hypercalcémie: traitement

/!\SIGNES DE GRAVITE/!\

  • Troubles neurologiques (confusion, coma, convulsions)
  • Insuffisance rénale, diabète insipide, lithiase rénale (hyper calcémie chronique)
  • Troubles du rythme ventriculaire (raccourcissement QT, allongement PR), attention hypokaliémie associé

Gravité

Niveau I: Hypercalcémie modérée (<3,8mmol/L) ET absence de signe de gravité

  • Traitement médical en salle
  • Perfusion de 1 à 2 litres de NaCl 0,9% sur 1 à 4 heures car il existe toujours une déplétion hydrosodée qu’il faut traiter. Sa correction ne suffit que dans les hypercalcémie modérées, puis 3 à 4 litres sur 24h
  • Poursuite NaCl 0,9% (inhibition de la réabsorption proximale du calcium). Une hyperanatrémie liée à la polyurie osmotique peut se développer.
  • Surveillance kaliémie et magnésemie au minimum 1x/jour avec apport adapté à ces électrolytiques.
  • Surveillance de la diurèse

Biphosphonate conjointement à la réhydratation

  • Zolédronate (Zometa):
    • action rapide 12 à 24h et prolongée (21j):
    • 4mg dans 250cc de NaCl 0,9% en une seule perfusion de 15 minutes (renouvelable /3 à 4 semaines)
  • Pamidronate
    • action retardée (48h) et moins prolongée (15j),
    • 90mg en perfusion de 4 heures, dans 1000cc de G5% ou NaCl 0,9%.
    • Injection renouvelable 1 fois à J3 en cas d’inefficacité (risque d’échec si PTHrp élevée)
  • Toxicité possible: insuffisance rénale, hyperthermie transitoire (<48h), hypocalcémie

Ne sont pas indiqués /!\

  • Furosémide (Lasilix): risque de majoration de la déshydratation
  • Correction de l’hypophosphorémie associée à des apports de phosphore

Niveau II et III: hypercalcémie maligne: Ca>3,8mmol/L ET/OU signes de gravité

Avis réanimateur // Transfert en réanimation

Mise en jeu du pronostic vital

  • épuration extra-rénale
  • Hydratation: mêmes modalités
  • Calcitonine
    • Cibacalcine 0,5-4mg/j, IV, SC ou IM
    • action rapide (<8h) mais brève (max 24 heures),
    • en association aux biphoasphonates
    • Inconstamment efficace
    • Tachyphylaxie en 2-3j
    • Toxicité: réaction allergique, flush, nausées
    • +/- corticoides: 1 à 3mg/kg/j (en 3 fois). Efficacité surtout si hémopathies malignes, durée d’action limitée

 


 

 

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Insuffisance surrénale aigue

Tableau clinique

décompensation souvent à l’occasion d’une affection intercurrente :

  • chute tensionnelle, collapsus, choc hypovolémique, déshydratation
  • troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
  • fièvre parfois très élevée
  • troubles psychiques, adynamie, agitation importante, confusion

Dans les formes chroniques :

  • altération état général avec asthénie, anorexie, amaigrissement
  • hypotension orthostatique (déplétion hydrosodée)
  • manifestations hypoglycémiques (à l’effort, à l’effort, ingestion d’alcool, affections intercurrentes)
  • mélanodermie (insuffisance surrénale périphérique) ou pâleur (insuffisance corticotrope)
  • nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées
  • myalgies et arthralgies diffuses

Tableau biologique

  • hyponatrémie, avec persistance d’une certaine natriurèse
  • hyperkaliémie avec acidose métabolique
  • hypoglycémie
  • hémoconcentration (­Ht) avec hyperazotémie
  • éventuellement : hyperéosinophilie, hyperlymphocytose, anémie normochrome normocytaire, hypercalcémie

Dosages spécifiques :

  • cortisolémie le matin à jeun : < 3 µg/dl (diagnostic exclu si > 19)
  • test à l’ACTH (Synachtène): dosage cortisolémie 30 min après injection 250 µg : diagnostic exclu si > 20 µg/dl
  • dosage ACTH de base (matin) et tests dynamiques (CRH) pour rechercher une insuffisance centrale

Diagnostic étiologique

décompensation aiguë d’une insuffisance surrénale chronique :

  • primaire de cause auto-immune
  • infectieuse comme la tuberculose
  • par métastases bilatérales
  • nécrose hémorragique sur anticoagulants
  • surrénalectomie chirurgicale
  • médicaments inhibiteurs de la fonction surrénalienne comme l’aminoglutéthimide, l’étomidate, le fluconazole ou le kétoconazole
  • choc septique
  • post-corticothérapie prolongée
  • insuffisance corticotrope par atteinte hypophysaire ou hypothalamique par métastase ou hémorragie
  • secondaire par atteinte hypophysaire

identifier un facteur déclenchant : acte chirurgical, infection aiguë fébrile …


Traitement

  • prélèvement sanguin pour mesure du taux cortisol plasmatique avant injection de corticoïdes (à garder au réfrigérateur)
  • réhydratation : 1l glucosé 5% NaCl 0,9% en 1h suivi de 1l NaCl 0,9% en 2h suivi de 2 l glucosé 5% (avec adjonction NaCl selon iono) en 21H
  • correction de l’hypoglycémie éventuelle
  • apport de glucocorticoïdes : hydrocortisone 100 mg en bolus puis 250 mg en i.v. continu en 24h (réduire progressivement jusqu’à 30 à 40 mg/j)
  • apport de minéralocorticoïdes (en cas d’hyponatrémie et d’hyperkaliémie sévère) : 9 a-fluoro-hydrocortisone 0,1 mg/j p.o.
  • traitement de l’étiologie : antibiotiques,…

Prévention de la crise addisonienne dans l’insuffisance surrénale chronique
en cas de stress : augmenter les doses de corticoïdes (hydrocortisone) :

  • grippe, fatigue : 50 mg/j
  • soins dentaires, petite chirurgie : 40 mg 2x/j
  • chirurgie lourde : 150 à 250 mg/j
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Insuline I.V Continue

  • En dehors de l’acidocétose et l’hyperglycémie hyperosmolaire
  • Actrapid 100ui/100mL
  • But maintenant glycémie entre 0,8-1,8g/l
  • 50ui/50ml dans PSE –> 1mL/h=1u/h
  • Démarrage
    • Dextro=débit
    • On peut débuter à 2ui/h
    • Si posologie insuline > 7 UI/h, poursuivre glycémie/2 h au minimum
    • Si 3 glycémies successives à la baisse (même si > 7 mmol/l), ne pas augmenter l’insuline
    • Ne pas dépasser 10 UI/h sauf prescription médicale

Glycémie en g/l

Insuline ui/h

> 4

5

3,5-4

4

3-3,5

3

2,5-3

2,5

2-2,5

2

1,5-2

1,5

1-1,5

1

0,8-1

0,5

0,6-0,8

stop, sucre, contrôle toutes les 30min

< 0,6

stop, sucre, contrôle toutes les 15min

 

  • Perfusion IV 100 ml/h  G 5 % (+ 1,5 g KCl selon kaliémie)

Contrôle bio

  • Glycémie: toutes les heures puis toutes les 2 et 3 h quand équilibre
    • > 3g/l: recherche de cétonurie
    • <0,8g/l:stop insuline
    • si hypoglycémie fréquente descendre le shéma de 0,5ui/h
  • Kaliémie 
    • 3,5 à 5 mEq/l : continuer le même régime
    • > 5,0 mEq/l : arrêter les apports potassiques
    • < 3,5 mEq/l : doubler les apports potassiques

Relais S.C 

  • en générale 80% de la dose IV –> SC
  • Réparti en 4x
  • Glycémie/4h
  • Glycémie avant les repas si alimentation PO
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Insuline S.C

Protocole Insuline SC

  • Actrapid
  • S’assurer un apport glucosé continu (glucosé 5 % i.v. 100 ml/h) si le patient ne s’alimente pas ou insuffisamment
  • Glycémie/4h toutes les 8h si équilibré
  • Glycémie avant les repas

 

Glycémie g/l

Actrapid en UI

< 0,9

40 mL G30% IVD

0,9 – 1,5

0

1,5 – 2

3

2,1 – 2,5

5

2,6 – 3

7

3,1 – 3,5

10

> 4

15

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Les antidiabétiques oraux

Message clés

  • En première intention metformine a augmenter progressivement (troubles digestifs transitoires !)
  • Si metformine impossible utiliser la gibenclamide
  • Ce sont les 2 seules molécules qui ont une preuve scientifique de la diminution des co morbi-mortalité du diabète de type 2
  • Contrôler les facteurs de risques

 Les antidiabétiques oraux

Insulinosensibilisateurs

Biguanides

Molécules

  • Metformine
    • GLUCOPHAGE® 500, 850, 1000 chlorhydrate de metformine è 390, 663, 780 mg de metformine
    •  STAGID® 700 embonate de metformine è 280mg de metformine
    • Associations : chlorhydrate de metformine + inhibiteurs de la DDP4

Intérêt

  • Efficacité sur l’insulinorésistance
  • Absence de prise de poids
  • Médicament de première intention en l’absence de contre indications
  • (Prévention de cancers)

Effets métaboliques attendus

  • diminution 1 % HbA1c;
  • protection cardiovasculaire

Principal mode d’action

  • Réduction de l’insulino résistance surtout au niveau hépatique
  • Diminue la production hépatique de glucose ++
  • Augmente l’utilisation périphérique du glucose (muscle)

Effets secondaires

  • Digestifs: douleurs abdominales, diarrhée fréquents et souvent transitoires-> à prendre au milieu ou en fin de repas
  • débuter par de faibles doses, en milieu ou fin de repas, augmenter par palier d’une semaine
  • Pas de risque d’hypoglycémie, sauf si alcool
  • Acidose lactique (exceptionnelle): risque nul si respect des contre indications

Contre indications

  • Âge >70ans sauf si clairance calculée >60mL/min
  • Pathologie aiguë
  • Insuffisance rénale (<60ml/min): entre 30 et 60 demi dose
  • Insuffisance hépatique
  • Hypoxie tissulaire, insuffisance cardiaque
  • Insuffisance respiratoire
  • Injection d’iode
Glitazones

Intérêt

  • Intérêt de l’association à la Metformine : synergie sur l’insulino résistance moindre prise de poids
  • Effet bénéfique sur la stéatose hépatique et sur la dyslipidémie (proglitazone)

Effets métaboliques attendus

  • diminution 1 % HbA1c

Principal mode d’action

  • Agonistes des récepteurs nucléaires PPAR?
  • Diminuent l’insulino résistance surtout au niveau adipocytaire et indirectement musculaire

Effets secondaires

  • Hépatiques: surveillance ASAT/ ALAT avant la mise en route et tous les 2 mois, la première année
  • Prise de poids Anémie: surveillance de la NFS
  • Œdèmes des MI
  • Possible aggravation de l’HTA et de l’insuffisanc e cardiaque
  • Risque fracturaire

Contre indications

  • Insuffisance rénale sévère
  • Insuffisance hépatique
  • Insuffisance cardiaque ou antécédent
  • Grossesse, allaitement

Insulinosécréteurs

Sulfamides

Molécules

  • De courte durée d’action (2 à 3 prises/j) :
    • Glibenclamide : DAONIL®, HEMI-DAONIL®
    • Glipizide : GLIBENESE®, OZIDIA® 5 et 10mg
  •  De durée d’action prolongée (1 prise/j) :
    • Chlorpropamide : DIABINESE® 250
    • Glimepiride : AMAREL® 1, 2, 3 et 4mg Gliclazide :
  • Associations : Metformine + Glibenclamide : GLUCOVANCE® 500/2,5 et 500/5

Intérêt

  • Efficacité sur l’insulinosécrétion

Effets métaboliques attendus

  • diminution 1 % HbA1c

Principal mode d’action

  • Stimulent l’insulinosécrétion (nécessitent qu’il existe encore une sécrétion pancréatique d’insuline)

Effets secondaires

  • Risque d’hypoglycémie surtout par dosage inadapté aux besoins et interaction médicamenteuse
  • Allergie
  • Hépatites

Contre indications

  • Grossesse et allaitement
  • Insuffisance hépatique sévère
  • Insuffisance rénale sévère (cl <30ml/min)
  • Allergie aux sulfamides
  • Association au myconazole
Glinides

Molécules

  • Répaglinide: NOVONORM®: 0,5, 1 et 2 mg (dose maximum 4mg x 3)
    • Instaurer le traitement à doses progressives de 0,5mg/prise par paliers de 1 à 2 semaines
    • Prise 15 minutes avant les repas

Intérêt

  • Efficacité sur l’insulino sécrétion
  • Utilisable chez le sujet âgé jusqu’à 75ans
  • Pas de contre indication rénale (extension d’AMM dans l’insuffisance rénale même sévère)
  • Durée d’action courte avec absence de prise du cp si pas de prise alimentaire

Effets métaboliques attendus

  • diminution 1 % HbA1c

Principal mode d’action

  • Stimulent l’insulinosécrétion, durée d’action courte qui «couvre le repas»
  • Moins d’hypoglycémie que sulfamide en “théorie”

Effets secondaires

  • Risque d’hypoglycémie moindre et durée plus courte qu’avec les sulfamides
  • Absence d’allergie croisée avec les sulfamides

Contre indications

  • Grossesse
  • Allaitement
  • Insuffisance hépatique
Inhibiteurs de la DPP IV

Rappel

  • Indications : trithérapie en association à la metformine et aux SU
  • Prescrire déconseille son utilisation

Molécules

  • Sitagliptine : JANUVIA®, XELEVIA® 100mg
  • Vildagliptine : GALVUS® 50mg
  • Saxagliptine : ONGLYZA® 5mg
  • Linagliptine : TRAJENTA® 5mg
  • En association à la metformine (1000 mg)
    • Sitagliptine (50 mg) : JANUMET®, VELMET®IA®
    • Vildagliptine (50 mg) : EUCREAS®
    • Saxagliptine (2,5 mg) : KOMBOGLYZE®
    • Linagliptine (2,5 mg) : JENTADUO®

Intérêt

  • Absence d’hypoglycémie
  • Utilisable chez le sujet âgé
  • Amélioration des glycémies postprandiales
  • Absence de prise de poids

Effets métaboliques attendus

  • diminution 0,5 à 1% HbA1c

Principal mode d’action

  • Inhibition de l’activité de la DPPIV, enzyme détruisant le GLP1,
  • augmentation de l’insulinosécrétion en fonction de la glycémie,
  • diminution des glycémies postpandriales

Effets secondaires

  • Infection ORL
  • Allergie

Contre indications

  • Insuffisance rénale sévère ou modérée
  • Insuffisance hépatique (taux d’ASAT ou ALAT 3 fois la normale): surveillance tous les 3 mois la 1re année
  • Insuffisance cardiaque
Inhibiteurs de l’alpha 1  glucosidase

Molécules

  • Ascarbose : GLUCOR® 50 et 100 mg
  • Miglitol : DIASTABOL® 50 et 100 mg
  • jusqu’à 300mg prise, en début de repas

Intérêt

  • Utilisable chez le sujet âgé
  • Utilisable dans le cas d’insuffisance rénale (clairance >25mL/ min)
  • Utilisable dans le cas d’insuffisance hépatique

Effets métaboliques attendus

  • diminution 0,5 % HbA1c

Principal mode d’action

  • Inhibiteurs compétitifs et réversibles des alpha glucosidases intestinales –> réduisent l’absorption intestinale du glucose
  • Empêchent l’hydrolyse des glucides complexes (amidon)
  • retardent l’absorption du glucose
  • atténuent le pic postprandial (20%)

Effets secondaires

  • Troubles digestifs: flatulences, diarrhées
  • Augmentation progressive de la posologie

Contre indications

  • Maladies digestives (maladies inflammatoires, syndrome sub occlusif, hernie intestinale)

 

 

 

 

 

 

Sources:

Item 233 b : Diabète sucré de type 2: Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques: http://campus.cerimes.fr/endocrinologie/enseignement/item233b/site/html/cours.pdf

HAS Diabète de type 2: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-04/synthese_guide_pds_diabete_t_2_web.pdf

Publié le

Objectif glycémique selon patient

Profil du patient

HbA1c cible

Cas général

La plupart des patients avec DT2

≤ 7 %

DT2 nouvellement diagnostiqué, dont l’espérance de vie est > 15 ans et sans antécédent cardio-vasculaire

≤ 6,5 %*

DT2 :

• avec comorbidité grave avérée et/ou une espérance de vie limitée (< 5 ans)

• ou avec des complications macrovasculaires évoluées

• ou ayant une longue durée d’évolution du diabète (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre car l’intensification médicamenteuse provoque des hypoglycémies sévères

≤ 8 %

Personnes âgées

Dites « vigoureuses » dont l’espérance de vie est jugée satisfaisante

≤ 7 %

Dites « fragiles », à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des malades

≤ 8 %

Dites « malades », dépendantes, en mauvais état de santé en raison d’une polypathologie chronique évoluée génératrice de handicaps et d’un isolement social

< 9 %

et/ou dextro préprandiales

entre 1 et 2 g/l

Patients ATCD

cardio-vasc

Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considérée comme non évoluée

≤ 7 %

Patients avec ATCD de complication macrovasculaire considérée comme évoluée :

• IDM avec insuffisance cardiaque

• atteinte coronarienne sévère (tronc commun ou atteinte tritronculaire ou atteinte de l’interventriculaire antérieur [IVA] proximal)

• atteinte polyartérielle (au moins deux territoires artériels symptomatiques)

• AOMI symptomatique

• accident vasculaire cérébral récent (< 6 mois)

≤ 8 %

Patients avec

IRC

IRC modérée (stades 3A** et 3B)

≤ 7 %

IRC sévère ou terminale (stades 4 et 5)

≤ 8 %

Patientes enceintes

 

Avant d’envisager la grossesse

< 6,5 %

Durant la grossesse

< 6,5 %

et dextr < 0,95 g/l

à jeun et < 1,20 g/l en

post-prandial à 2 heures

 

*Sous réserve d’être atteint par la mise en œuvre ou le renforcement des mesures hygiéno-diététiques puis, en cas d’échec, par une monothérapie orale (metformine, voire inhibiteurs des alphaglucosidases).

** Stades 3A : DFG entre 45 et 59 ml/min/1,73 m², 3B : DFG entre 30 et 44 ml/min/1,73 m², stades 4 : entre 15 et 29 ml/min/1,73 m² et 5 : < 15 ml/min/1,73 m².


Sources: HAS: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2013-02/10irp04_synth_diabete_type_2_objectif_glycemique_messages_cles.pdf

Publié le

Suivi du diabète

En dehors de complications

Suivi du diabète en dehors des complications

 

M3

M6

M9

M12

INTERROGATOIRE

Tabagisme

X

X

X

X

Consommation alcool

X

X

X

X

Activité physique ou sportive

     

X

Alimentation

     

X

Symptômes

X

X

X

X

Suivi observance, tolérance des traitements

X

X

X

X

Suivi ASG (si indiquée)

X

X

X

X

Évaluation des besoins en ETP

     

X

Suivi vulnérabilité sociale

     

X

EVALUATION CLINIQUE

Mesure PA contrôle AMT (/consultation)

X

X

X

X

Poids et calcul IMC1

(/consultation)

X

X

X

X

Auscultation vaisseaux

     

X

Pouls jambiers, mesure IPS

     

X

Examen neurologique

     

X

Examen des pieds

     

X

EXAMEN COMPLEMENTAIRES

HbA1c : 2 à 4/an

(X)

X

(X)

X

EAL

     

X

Créatininémie avec estimation du DFG

     

X

Albuminurie (A/C)

     

X

ECG de repos (par MG ou cardiologue) 

     

X

SUIVI SPECIALISE

Ophtalmologue

     

X

Dentiste

     

X

IPS

  • index de pression systolique cheville/bras.
  • La mesure est effectuée en position couchée avec un tensiomètre et un appareil Doppler.
  • normal entre 1 et 1,40 ; comme limite entre 0,9 et 0, 99 ; comme anormal si infé- rieur à 0,9.
  • Un IPS > 1,40 est en faveur d’une incompressibilité des artères.

Suivi HbA1c

  • tous les 6 mois si l’objectif est atteint et si le traitement n’est pas modifié.
  • Tous les 3 mois autrement.

DFG

  • dosage de la créatininémie avec estimation du débit de filtration glomérulaire avec l’équation CKD-EPI pour dépister l’insuffisance rénale.
  • Calcul de la clairance de la créatinine suivant la formule de Cockcroft et Gault, pour adapter les posologies des médicaments, conformément à leurs AMM.

A/C

  • dosage de l’albuminurie réalisé sur échantillon urinaire et résultat exprimé sous la forme d’un ratio albuminurie/créatininurie (valeur positive > 3 mg/mmol).

 

 

Sources:

HAS diabète de type 2 de l’adulte http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-04/synthese_guide_pds_diabete_t_2_web.pdf

Publié le

Vitamine D

HAS ne reconnaît pas d’utilité au dosage de vitamine D en routine

Insuffisance 

  • Définition complexe ; quel que soit le seuil insuffisance très fréquente
  • insuffisance: 20 ng/ml (50 nmol/L)
  • déficit :20 – 30 ng/ml (50–75 nmol/L)
  • satisfant entre 60 et 80 ng/ ml

Sources

  • alimentaire
    • faible
    • D2(ergocalciférol): champignons séchés
    • D3 (cholécalciférol): poisson gras marin (saumon, sardine, sole, huitre, truite) ; huile de foie de morue; jaune d’oeuf, laitage
  • soleil
    • UVB avril à octobre environ en France
    • diminué chez la personne âgée, peau pigmentée, pollution…

Utilisation

  • D2 u D3 transporté par DBP (vitamin D binding protein) –> hydroxylation dans le foie 25 OHD (peu régulé et augmenté par l’apport de vit D): 1/2 vie 3 semaines, sa concentration = statut en vitamine D
  • 25 OHD –> hydroxylé à nouveau par 1α hydroxylase dans cellule tubule proximal–> 1, 25 OH2D =calcitriol): 1/2 vie 4 heures
  • 2e hydroxylation régulé par PTH (↑), FGF23 (↓) et calcitriol (↓)
  • 1,25OH2D –> récepteur de la vitamine D sur cellule (VDR) –> acide rétinoïque (RXR) –> ADN (VDRE)
  • principaux tissus cibles:
    • intestinal (↑ absorption calcium et phosphate)
    • ostéboblaste –> RANKL (cytokine) –> résorption osseuse
    • rein –> TRPV5 niveau tubule distal –> résorption calcium
    • parathyroide –> contrôle de PTH

Effets

  • nécessaires à la minéralisation osseuse
  • réduit le risque de fractures non vertébrales chez les sujets de plus de 65 ans à condition que les doses de vitamine D soient d’au moins 800 UI par jour
  • sa carence ↓ efficacaté des traitements par biphosphonate dans l’ostéoporose
  • niveau de preuve trop faible des études (!) pour démontrer les risques suivants
    • sarcopénie
    • RR de cancers
    • risque cardio-vasculaires
    • progressions de l’insuffisance rénale chronique chez le non dialysé

Situation nécessitant un dosage

car objectif de concentration > 30ng/ml

  • rachitisme ou ostéomalacie
  • ostéoporose (avec ou sans fracture)
  • risque accru d’ostéoporose
    • médicaments corticoide, anti-aromatase, analogue de la GnRH
    • malabsorption: mucoviscidose, maladie coeliaque, Crohn
  • chirurgie bariatrique, bypass gastrique, obèses
  • insuffisance rénale chronique stade 3-5, dialysé (hyperparathyroidie secondaire), transplantation rénale
  • hyperparathyroide primitive

Correction

  • si prescription espacée préférer la vitamine D3 car 1/2 vie plus longue
  • traitement journalier plus physiologique mais moins bonne observance et en EHPAD plus difficile pour les soignants
  • pas de dosage trop fort car effet délétère(risque de chute et de fracture plus élevé contre placebo !!)

Traitement sans dosage

  • < 50 ans exposé au soleil: intermittent en hiver 800 UI  vit D2 ou de vit D3 / jour ou 100 000 UI de vit D3 / 3 mois
  • plus âgée/EHPAD: continu
    • IMC < 25kg/m2 100 000 UI de vit D3 / 2 mois
    • IMC > 25 kg/m2 100 000 UI de vit D3 / mois

Traitement en fonction du dosage

Correction (objectif>30ng/mL) et entretien issu des propositions du Pr Holick

Phase 1

25OHD ≤ 20 ng/ml
  • 4 ampoule de 100 000 UI de vit Dou 5 ampoules de 80 000 UI  / 2 semaines
  • ou 50 000 UI / semaine pendant 2 mois
25OHD  > 20 ng/ml et < 30 ng/ml 
  • 2 ampoules de 100 000 UI de vit D3 / 2 semaines

Phase 2

  • 100 000 UI / 1, 2 ou 3 mois fonction du résultat de correction

Dosage sous traitement

  • à doser 1 semaine après la dernière ampoule
  • si dosage < 20ng/ml pour posologie à 100 000 UI / 3 mois –> passer à / 2 mois

 

 


Sources

Vitamin D J.-C. Souberbielle Actualités sur la vitamine D OCL 2014, 21(3) D304

Bischoff-Ferrari H, Willett W, Wong J, et al. 2009b. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency. Arch. Int. Med. 169: 551–561.

Adami S, Giannini S, Bianchi L, et al. 2009. Vitamin D status and response to treatment in post-menopausal osteoporosis. Osteoporos. Int. 20: 239–244.

Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. 2010. Annual highdose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA 303: 1815–1822.

Holick M. 2007. Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. 357: 266–281.