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Adaptation de la calciparine en fonction du TCA et Héparinémie

Voie Sous cutanée

Prophylaxie primaire de la MTEV :

5 000 UI d’héparine calcique sous cutanée (CALCIPARINE® 0,2 ml) sont recommandées toutes les 12 heures en milieu médical et toutes les 8 heures en milieu chirurgical.

Traitement curatif :

  • bolus de 50 à 100 UI / kg d’héparine IV, par voie intraveineuse directe
  • puis  500 UI/kg/24h (400 en pratique car tjrs surdosé) SC en 2-3x/j (si >0,5ml en 3x car diminution resorption,)
  • Le 1er prélèvement entre 6 et 4 heures après le début du traitement (selon 2 ou 3x/j)
  • Un prélèvement doit être effectué 4 à 6 heures après chaque modification de dose (selon 2 ou 3x/j).
  • Le TCA recommandé est de 1,5 à 2,5 fois celui du témoin

Adaptation de la calciparine en fonction du TCA

TCA

CALCIPARINE

< 1

0,2 mL

1 – 1,5

0,1 mL

1,5 – 2

0,05 mL

2 – 3

pas de modification de dose

3 – 3,5

0,05 mL

3,5 – 4

0,1 mL

> 4

sauter la prochaine injection et reprendre en de 

0,1mL


Adapation de la calciparine en fonction de l’héparinémie

HEPARINEMIE

CALCIPARINE

<  0,1

0,2mL

0,1 – 0,3

0,1mL

0,3 – 0,7

pas de modification

0,7 – 0,9

0,1mL

>  0,9

sauter la prochaine injection et reprendre en 

0,1mL


Dosage: 

  • Même concentration
  • Calciparine 5 000 UI/0,2 ml, 7 500 UI/0,3 ml, 12 500 UI/0,5 ml, 20 000 UI/0,8 ml, 25 000 UI/1 ml

Source ANSM

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Adaptation HNF sodique en fonction du TCA et de l’Héparinémie

Voie IV

Curatif

  •  bolus de 50 UI/kg par voie intraveineuse directe
  • dose initiale est de 20 UI/kg/heure
  • 1er prélèvement doit avoir lieu 6h après le début
  • prélèvement doit être effectué 4 à 6h après chaque modification de dose

Adaptation

TCA

Débit

< 1,2

+ 4 ui/kg/h

1 à 1,5

+ 2 ui/kg/h

1,5 à 2,5

pas de modification

2,5 à 3

– 2 ui/kg/h

> 3

stop 1h puis – 3 ui/kg/h

Adaptation de l’héparine sodique en fonction du TCA

HEPARINEMIE

DEBIT

< 0,1

+ 4 ui/kg/h

0,1 – 0,3

+ 2 ui/kg/h

0,3 et 0,7

pas de modification

0,7 – 0,9

– 2 ui/kg/h

> 0,9

stop 1h puis – 3 ui/kg/h

Adaptation de l’héparine sodique en fonction de l’héparinémie


 

Source: ANSM, Nomogramme de Raschke (1993)

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Embolie Pulmonaire Traitement


Héparine

  • HBPM aussi efficaces que HNF, plus simple d’administration, de suivi biologique, utilisable en ambulatoire
  • Indication HNF
    • Avantage de la 1/2 vie plus courte: risque hémorragique, poids extrêmes, sujet âgé, chir récente…
    • EP grave
    • Insuffisance rénale sévère (Clairance < 30mL/min
    • Après thrombolyse

Phase aiguë

  • EP non grave GRADE 1
    • Tinzaparine (Innohep)
    • 175U/kg/24h SC
    • Pas de contrôle de l’anti Xa systématique
    • Lever avec bas de contention
  • EP grave sans défaillance hémodynamique GRADE 2
    • Réanimation
    • HNF
      • bolus 5000U en bolus IVL
      • puis 500u/kg/24h en PSE
    • Plaquette 2x/semaine
  • EP avec état de choc GRADE 3
    • Réanimation
    • Thrombolyse selon risque hémorragique
    • Altéplase
      • 10mg IV de 2 min
      • puis 90mg IVL en 2h
    • Héparinémie à H6: intervalle ciblée: 0,3-0,6
    • Plaquette 2x/semaine

HBPM

  • Tinzaparine(Innohep) avantage 1 injection SC par jour ou Daltéparine (Fragmine)
  • Autres molécules:
    • Enoxaparine (Lovenox) mais 2 injections /j
    • Fondaparinux (aucune expérience publiée)

Relais AVK

  • Le plus tôt possible (<4e j)
  • Dosage INR à 48h
  • Intervalle: 2-3
  • Arrêt du traitement héparinique après 2 INR dans l’intervalle 2 jours de suite

AOD


Durée

  • 6 mois puis tant que facteur prédisposant persiste
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TCA et TP anormaux: principales causes

DOCUMENTS EN COURS DE MISE A JOUR

Troubles de la coagulation

  • TP et TCA sont les explorations de 1ères lignes
  • TP: facteur spécifique VII
  • TCA: facteur spécifique XII, XI, IX, VIII
  • Facteurs communs X, V, II, I

Modification TP et TCA: principales causes

Principales causes

Plaq

I

V

II

VII

X

Autres éléments en faveur

Hypovitaminose K

N

N

N

N ou  

 

N ou  

 IX , prise d’AVK, cholestase, diarrhée…

Insuffisance hépatique

N ou  

N ou

N ou

N ou

N ou

N ou

Clinique de cirrhose ou d’hépatite fulminante

CIVD

N ou

N ou

N ou

N ou

D-dimères positifs ± complexes solubles

Fribinolyse primaire

N

N ou

N

N

N

↓↓↓ temps de lyse des euglobulines