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Adaptation de la calciparine en fonction du TCA et Héparinémie

Voie Sous cutanée

Prophylaxie primaire de la MTEV :

5 000 UI d’héparine calcique sous cutanée (CALCIPARINE® 0,2 ml) sont recommandées toutes les 12 heures en milieu médical et toutes les 8 heures en milieu chirurgical.

Traitement curatif :

  • bolus de 50 à 100 UI / kg d’héparine IV, par voie intraveineuse directe
  • puis  500 UI/kg/24h (400 en pratique car tjrs surdosé) SC en 2-3x/j (si >0,5ml en 3x car diminution resorption,)
  • Le 1er prélèvement entre 6 et 4 heures après le début du traitement (selon 2 ou 3x/j)
  • Un prélèvement doit être effectué 4 à 6 heures après chaque modification de dose (selon 2 ou 3x/j).
  • Le TCA recommandé est de 1,5 à 2,5 fois celui du témoin

Adaptation de la calciparine en fonction du TCA

TCA

CALCIPARINE

< 1

0,2 mL

1 – 1,5

0,1 mL

1,5 – 2

0,05 mL

2 – 3

pas de modification de dose

3 – 3,5

0,05 mL

3,5 – 4

0,1 mL

> 4

sauter la prochaine injection et reprendre en de 

0,1mL


Adapation de la calciparine en fonction de l’héparinémie

HEPARINEMIE

CALCIPARINE

<  0,1

0,2mL

0,1 – 0,3

0,1mL

0,3 – 0,7

pas de modification

0,7 – 0,9

0,1mL

>  0,9

sauter la prochaine injection et reprendre en 

0,1mL


Dosage: 

  • Même concentration
  • Calciparine 5 000 UI/0,2 ml, 7 500 UI/0,3 ml, 12 500 UI/0,5 ml, 20 000 UI/0,8 ml, 25 000 UI/1 ml

Source ANSM

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Adaptation HNF sodique en fonction du TCA et de l’Héparinémie

Voie IV

Curatif

  •  bolus de 50 UI/kg par voie intraveineuse directe
  • dose initiale est de 20 UI/kg/heure
  • 1er prélèvement doit avoir lieu 6h après le début
  • prélèvement doit être effectué 4 à 6h après chaque modification de dose

Adaptation

TCA

Débit

< 1,2

+ 4 ui/kg/h

1 à 1,5

+ 2 ui/kg/h

1,5 à 2,5

pas de modification

2,5 à 3

– 2 ui/kg/h

> 3

stop 1h puis – 3 ui/kg/h

Adaptation de l’héparine sodique en fonction du TCA

HEPARINEMIE

DEBIT

< 0,1

+ 4 ui/kg/h

0,1 – 0,3

+ 2 ui/kg/h

0,3 et 0,7

pas de modification

0,7 – 0,9

– 2 ui/kg/h

> 0,9

stop 1h puis – 3 ui/kg/h

Adaptation de l’héparine sodique en fonction de l’héparinémie


 

Source: ANSM, Nomogramme de Raschke (1993)

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Anomalie ECG et syncope

L’ECG initial est rarement contributif chez les patients ayant une syncope. Il peut être normal ou montrer des anomalies (HVG, rotation axiale, BBG, etc.) sans rapport direct avec la syncope.

Anomalies de l’ECG suggérant que la syncope est liée à un trouble du rythme ou de la conduction:

  • Bloc bifasciculaire (BBG ou BBD associé à un HBAG ou HBPG) 
  • Autres anomalies de la conduction intraventriculaire (durée QRS ≥ 0,12 secondes) 
  • BAV du 2e degré Mobitz 1, bradycardie sinusale asymptomatique (< 50/minute), bloc sino-auriculaire 
  • Arrêt sinusal > 3 secondes en l’absence de médicaments chronotropes négatifs 
  • Préexcitation des complexes QRS 
  • Intervalle QTc prolongé 
  • Intervalle QTc court  BBD avec sus-décalage du segment ST dans les dérivations V1 à V3 (syndrome de Brugada) 
  • Ondes T négatives dans les dérivations précordiales droites et onde epsilon évoquant une dysplasie arythmogène du ventricule droit 
  • Ondes Q évoquant un infarctus du myocarde

Sources:

HAS Recommandations Mai 2008 Perte de connaissance et syncope http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-07/syncopes_-_recommandations.pdf

 

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AOD – NACO: Fiche pratique

Généralités

  • 3 nouveaux anticoagulants oraux sont disponibles sur le marché français
  • Il s’agit du Dabigatran PRADAXA ®, du Rivaroxaban XARELTO ® et de l’Apixaban ELIQUIS ®
  • pas de surveillance biologique de routine mais ils nécessitent une surveillance de la fonction rénale régulière
  • toutes ces molécules perturbent les tests classiques d’hémostase (TP-INR, TCA, fibrinogène, dosage de facteurs,…) sans que l’on puisse corréler les modifications observées avec un risque hémorragique ou thrombotique
  • prescrits avec précaution chez le sujet âgé
  • attention patients traités simultanément par des médicaments de l’hémostase notamment (AINS…)
  • il n’existe pas d’antidotes spécifiques de ces molécules (à ce jour)

Caractéristiques

Pradaxa

Xarelto

Eliquis

Cible

IIA

Xa

Xa

Cmax

2

2-4 h

1-3 h

1/2 vie

12-14 h

8-15h

9-13 h

Elimination rénale

80 %

33 %

25 %

 

Indication et posologie

Dabigatran (=Pradaxa)

Indication

PRADAXA (dabigatran)

Dosage

75 mg

110 mg

150 mg

Prévention des événements thromboemboliques

veineux (TEV)post-chirurgies

programmées pour prothèse totale

de hanche ou de genou

Situations à risque

hémorragique

2 gélules

en 1 prise/jour

2 gélules

en 1 prise

par jour

 

Prévention de l’AVC

 et de l’embolie

systémique chez les patients adultes

avec fibrillation auriculaire non valvulaire

associée à un ou plusieurs facteurs

de risque

 

Situations à risque

hémorragique

1 gélule

2 fois/jour

1 gélule

2 fois/

jour

Traitement de la Thrombose veineuse

profonde (TVP) et prévention

des récidives sous forme de TVP

et d’embolie pulmonaire suite

à une TVP aigüe

     

Prévention des événements athérothrombotiques

chez des patients adultes

suite à un SCA

 en association avec

de l’AAS1

 seul ou avec de l’AAS1

 plus

du clopidogrel ou de la ticlopidine

     

 

Rivaroxaban (=Xarelto)

Indication

XARELTO (rivaroxaban)

Dosage

2,5 mg

10 mg

15 mg

20 mg

Prévention des événements thromboemboliques

veineux (TEV)post-chirurgies

programmées pour prothèse totale

de hanche ou de genou

 

1 comprimé

en 1 prise/

jour

   

Prévention de l’AVC

 et de l’embolie

systémique chez les patients adultes

avec fibrillation auriculaire non valvulaire

associée à un ou plusieurs facteurs

de risque

   

Situations à risque

hémorragique

1 comprimé

en 1 prise/jour

1 comprimé

en 1 prise

par jour

Traitement de la Thrombose veineuse

profonde (TVP) et prévention

des récidives sous forme de TVP

et d’embolie pulmonaire suite

à une TVP aigüe

   

1 comprimé

2 fois/jour

pendant

21 jours puis

20 mg/jour

1 comprimé/

jour à partir

de J22

Prévention des événements athérothrombotiques

chez des patients adultes

suite à un SCA

 en association avec

de l’AAS1

 seul ou avec de l’AAS1

 plus

du clopidogrel ou de la ticlopidine

2 prises/

jour

     

 

Apixaban (=Eliquis)

Indication

ELIQUIS (apixaban)

Dosage

2,5 mg

5 mg

Prévention des événements thromboemboliques

veineux (TEV)post-chirurgies

programmées pour prothèse totale

de hanche ou de genou

1 comprimé

2 fois par jour

 

Prévention de l’AVC

 et de l’embolie

systémique chez les patients adultes

avec fibrillation auriculaire non valvulaire

associée à un ou plusieurs facteurs

de risque

Situations à risque

hémorragique

1 comprimé

2 fois/jour 

1 comprimé

2 fois/jou

Traitement de la Thrombose veineuse

profonde (TVP) et prévention

des récidives sous forme de TVP

et d’embolie pulmonaire suite

à une TVP aigüe

   

Prévention des événements athérothrombotiques

chez des patients adultes

suite à un SCA

 en association avec

de l’AAS1

 seul ou avec de l’AAS1

 plus

du clopidogrel ou de la ticlopidine

   

 

Situations à risque hémorragiques nécessitant une posologie adaptée

Prévention TEV post-chirurgie 

  • PRADAXA 75 mg 2 gélules en 1 prise par jour
    • Insuffisance rénale modérée (Clcr: 30-50 mL/min)
    • Administration concomitante de vérapamil, amiodarone, ou quinidine (inhibiteurs de la Pgp) Âge 75-79 ans
    • Gastrite, œsophagite ou reflux gastro-œsophagien
    • Autre patient présentant un risque augmenté de saignement

Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique en cas de FA

  • PRADAXA 110 mg 1 gélule 2 fois par jour
    • Age ≥ 80 ans
    • Administration concomitante de vérapamil
  • XARELTO 15 mg 1 comprimé en 1 prise par jour
    • Insuffisance rénale sévère (Clcr : 15-29 mL/min)
  • ELIQUIS 2,5 mg 1 comprimé 2 fois par jour
    • Créatinine sérique ≥ 133 µmol/L (1,5 mg/dL) en association à au moins une des caractéristiques suivantes :
      • âge ≥ 80 ans
      • poids corporel ≤ 60 kg
    • Insuffisance rénale sévère (Clcr : 15-29 mL/min)

Chirurgie programmé: protocole d’arrêt

Risque hémorragique faible

  • arrêt 24 heures avant le geste, reprise 24h après.

Risque hémorragique modéré ou élevé

  • arrêt à J-5, reprise selon la nature de l’intervention.
  • Pendant la fenêtre thérapeutique, un relais par une héparine sera ou non réalisé suivant l’importance du risque thrombotique individuel.
  • Il ne doit y avoir aucun chevauchement entre les traitements par héparine et l’AOD.

 

arrêt et rerpise d'un AOD

Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose (GEHT)

Hémorragie ou chirurgie récente

  • Noter : âge, poids, nom du médicament, dose, nombre de prises par jour, heure de la dernière prise, indication 
  • Prélever :
    • créatininémie (calculer une clairance selon Cockcroft)
    • dosage spécifique:
      • temps de thrombine modifié pour dabigatran
      • activité antiXa spécifique pour le rivaroxaban 
  • Contacter le laboratoire d’hémostase pour informer du niveau d’urgence et discuter des examens et prélèvements à effectuer 
  • Interrompre le traitement
  • comédication à l’aspirine ne change pas le raisonnement

Dosage spécifique disponible

 

Dabigatran

Rivaroxan

[AOD] < 30ng/ml

opérer

opérer

30ng/ml < [AOD] < 200ng/ml

Attendre 12h* et redoser**

Ou si urgence +++ opérer et si saignement anormal —> antagoniser***

200ng/ml< [AOD] < 400ng/ml

Attendre 12-24h et redoser

Ou si urgence+++:

  • Retarder au mieux
  • Discuter la dialyse surtout si DFG < 50ml/min
  • Opérer et si saignement anormal —> antagoniser***

Attendre 12-24h et redoser

Ou si urgence +++:

Retarder au mieux

Opérer et si saignement anormal —> antagoniser***

Drogue > 400ng/ml

Surdosage: risque hémorragique majeur

Dosage spécifique non disponible

 

Dabigatran

Rivaroxan

 TCA < 1,2 et TP > 80%

opérer

opérer

1,2 < TCA < 1,5

ou 

TP < 80%

Attendre 12 h* et redoser**

(dosage spécifique si possible)

Ou si urgence +++ opérer et si saignement anormal —> antagoniser***

TCA > 1,5

Attendre 12-24h et redoser

Ou si urgence+++:

  • Retarder au mieux
  • Discuter la dialyse surtout si DFG < 50ml/min
  • Opérer et si saignement anormal —> antagoniser***

Attendre 12-24h et redoser

Ou si urgence +++:

Retarder au mieux

Opérer et si saignement anormal —> antagoniser***

 

*Il n’est pas possible de déterminer avec précision le délai d’obtention d’un seuil de 30 ng/ml, d’où la mention « jusqu’à 12 h »

**Ce deuxième dosage peut permettre d’estimer le temps nécessaire à l’obtention du seuil de 30 ng/ml

***Cette proposition s’applique essentiellement aux situations d’urgence où l’on ne peut pas attendre : CCP=25-50 UI/kg ou FEIBA=30-50 UI/Kg en fonction de la disponibilité

Pas de données disponibles sur le risque thrombotique de fortes doses de CCP ou de FEIBA, chez ces patients

L’antagonisation par CCP ou FEIBA ne corrige pas complètement les anomalies biologiques de l’hémostase

Le rFVIIa n’est pas envisagé en première intention

 

Hémorragie grave

Hémorragie dans un organe critique (intracérébral, sous dural aigu, intra-oculaire…)

  • FEIBA® 30-50 UI / kg*
  • ou CCP 50 UI / kg*

Hémorragie grave selon la définition HAS 2008 (hors cas précédent)

  • Si [AOD] < 30 ng/ml (ou si pas de dosage spécifique: TCA ≤ 1,2 et TP ≥ 70-80%): pas d’antagonisation
  • Privilégier un geste hémostatique si possible
  • Si pas de geste hémostatique immédiat et [AOD] > 30 ng/ml (ou si pas de dosage spécifique: TCA > 1,2 (isolé) ou TP < 70-80%) ): discuter antagonisation (pas toujours nécessaire)

 


Sources

ANSM: http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/ac56f790203c5bd571246465e087e8de.pdf

Sié P et al. Chirurgies et actes invasifs chez les patients traités au long cours par un anticoagulant oral anti-IIa ou anti-Xa direct. Propositions du Groupe d’intérêt en hémostase périopératoire (GIHP) et du Groupe d’’études sur l’hémostase et la thrombose (GEHT). Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation. 2011 ; 30 : 645-650.

RCP Eliquis: http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000944/WC500057108.pdf

RCP Xarelto: http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/002148/WC500107728.pdf

RCP Pradaxa: http://www.ema.europa.eu/docs/fr_FR/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf

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Embolie Pulmonaire Traitement


Héparine

  • HBPM aussi efficaces que HNF, plus simple d’administration, de suivi biologique, utilisable en ambulatoire
  • Indication HNF
    • Avantage de la 1/2 vie plus courte: risque hémorragique, poids extrêmes, sujet âgé, chir récente…
    • EP grave
    • Insuffisance rénale sévère (Clairance < 30mL/min
    • Après thrombolyse

Phase aiguë

  • EP non grave GRADE 1
    • Tinzaparine (Innohep)
    • 175U/kg/24h SC
    • Pas de contrôle de l’anti Xa systématique
    • Lever avec bas de contention
  • EP grave sans défaillance hémodynamique GRADE 2
    • Réanimation
    • HNF
      • bolus 5000U en bolus IVL
      • puis 500u/kg/24h en PSE
    • Plaquette 2x/semaine
  • EP avec état de choc GRADE 3
    • Réanimation
    • Thrombolyse selon risque hémorragique
    • Altéplase
      • 10mg IV de 2 min
      • puis 90mg IVL en 2h
    • Héparinémie à H6: intervalle ciblée: 0,3-0,6
    • Plaquette 2x/semaine

HBPM

  • Tinzaparine(Innohep) avantage 1 injection SC par jour ou Daltéparine (Fragmine)
  • Autres molécules:
    • Enoxaparine (Lovenox) mais 2 injections /j
    • Fondaparinux (aucune expérience publiée)

Relais AVK

  • Le plus tôt possible (<4e j)
  • Dosage INR à 48h
  • Intervalle: 2-3
  • Arrêt du traitement héparinique après 2 INR dans l’intervalle 2 jours de suite

AOD


Durée

  • 6 mois puis tant que facteur prédisposant persiste
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Endocardite infectieuse

Généralités

Rechercher

  • fièvre (symtôme majeur)
    • peut être absente dans certains cas: sujet âgé, insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, germe peu virulent, antibiothérapie préalables, corticothérapie en cours
  • Cardiopathie sous-jacente
  • Porté d’entrée
    • soins dentaires
    • toxicomanie IV, lésions cutanés (mal perforant plantaire), piercing
    • intervention chirurgicale récente, varices oesophagiennes
    • foyer infectieux
    • catéther veineux, CIP,
  • contacts animaux
  • symptômes négligés (AIT, panaris)
  • prise récente ATB

Signes

  • signes cardiaques
    • SOUFFLE: régurgitations ++, IA>IM>RM>IT
    • insuffisance cardiaque récente
    • trouble de la conductions
  • signes extracardiaques
    • splénomégalie
    • signes cutanés
      • faux panaris d’Osler: nodule rougeâtre, douloureux, pulpe doigts ou orteils
      • purpura pétéchial, hippocratisme digital
      • erythème palmo-planaire de Janeway
    • signes oculaires: pirpira conjonctival, taches de Roth (purpura ou exsudats rétiniens
    • complications vasculaires
      • embolies
        • ischémiques: infarctus cérébral, splénique, membres…
        • infectieuses: spondylodiscite, abcès multiples (pulmonaires, spléniques, rénaux…)
      • anémrismes mycotiques: dépôt complexes immuns vaso vasorum= infectieux, pouvant se rompre –> hémorragie

Examens complémentaires

Biologie standard

  • NFS (↑ PNN, ↓ Hb), ↑ CRP
  • ± hématurie, proténurie, ↑ créatininémie
  • TP, TCA fibrinogène: recherche CIVD
  • non rechercher systématiquement hypergammaglobulinémie polyclonale, cryoglobulinémie, facteur rhumatoïde
  • HÉMOCUTLURES +++
    • ≥ 3 hémocultures à ≥ 1 h d’intervalle
    • avant toute antibiothérapie ou après une fenêtre ATB
    • répétées
    • culture prolongée aérobie et anaérobie

Imagerie

Echographies cardiaque

  • ETT
    • 1ère intention, peu sensible surtout si obésité prothèse
  • ETO
    • invasive, mais meilleure sensibilité, bilan lésionnel précis +++
    • toujours faite sauf ETT négative et faible probabilité clinique EI
  • lésions recherchées
    • végétations valvulaires ou sur sonde de pacemaker
    • abcès
    • fuite périprothétique récente
    • et rupture de cordage, perforation valvulaire, fistule, anévrisme, désintertion prothétique
  • siège de lésions: coeur G > D

Radio de thorax

  • OAP, emboles septiques

ECG

  • trouble de la conduction

Scanner cérébral

  • au moindre troubles neurologiques y compris céphalée; IRM cérébrale

Coloscopie

  • si EI à S.bovis (tumeur ?) ou point d’appel digestif

Echographie abdominale et FO

Diagnostique

–>Critère modifié de Dukes

Indications chirurgicales

  • Hémodynamiques: insuffisance cardiaque
  • Infectieuses
    • EI sur prothèse valvulaire
    • EI précoce après pose de valve prothétique ou fuite
    • EI sur sonde de pacemaker
    • Germe peu sensible aux ATN: fungique…
    • Abcès ou faux-anévrisme péri-annulaires
    • Sepsis persistant après 8j d’ATB
  • Thromboemboliques
    • embolies récidivantes
    • végétation mobile > 10mm durant 14 premiers jours de traitement ou persistant après épisode embolique

Traitements

Le traitement antibiotique des EI est toujours réalisé par voie IV, sauf pour la Rifampicine qui peut être administrée per os.

Suspicion

Suspicion d’endocardite subaiguë

(symptômes évoluant depuis plusieurs semaines) 

Suspicion d’endocardite aiguë

L’antibiothérapie doit être commencée rapidement, mais non en urgence.

Même en l’absence de fièvre : Prélever 3 couples d’hémocultures à 30 min-1h d’intervalle et un couple d’hémoculture 12h après.

Si à H 24-48 les hémocultures sont négatives : avis maladies infectieuses. Si la suspicion d’endocardite est forte : prélever un couple d’hémocultures

supplémentaires puis débuter une antibiothérapie probabiliste. 

Prélever 2 couples à 30 min-1 h. d’intervalle et

débuter une antibiothérapie probabiliste.

En cas de choc septique : prélever 4 flacons

d’hémocultures (2 aérobies et 2 anaérobies) lors

de la même ponction veineuse et débuter une

antibiothérapie probabiliste. 

Antibiothérapie

ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE

Valve native ou valve prothétique datant de > 1 an

Hémocultures en attente

Cloxacilline ou Oxacilline + Amoxicilline + Gentamicine

Hémocultures positives à cocci Gram positif genre Streptocoque

Amoxicilline + Gentamicine*

Hémocultures positives à cocci Gram positif genre Staphylocoque 

Cloxacilline ou Oxacilline + Gentamicine*

Valve prothétique datant de < 1 an ou endocardite nosocomiale ou associée aux soins

Hémocultures en attente 

Vancomycine + Gentamicine*

Hémocultures positives à cocci Gram positif genre streptocoque 

Amoxicilline + Gentamicine*

Hémocultures positives à cocci Gram positif genre staphylocoque 

Vancomycine + Gentamicine*

ANTIBIOTHERAPIE ADAPTEE 

Valve native durée totale de traitement 4-6 semaines

Streptocoques oraux, Streptococcus gallolyticus, Pneumo

coque sensibles à la pénicilline G (CMI ≤ 0,125mg/l) 

Amoxicilline (4 sem.) 

Streptocoques oraux, Streptococcus gallolyticus, Pneumocoque, Sensibilité

diminuée à la pénicilline (CMI 0,250-2mg/l) 

Amoxicilline (4 sem.) + Gentamicine* (14 j.)

ou Ceftriaxone si sensible

Streptocoques du groupe A 

Amoxicilline (4 sem.) 

Streptocoques du groupe B, C, F ou G (dont Streptococcus anginosus, constellatus,

intermedius), Abiotrophia defectiva, Granulicatella sp 

Amoxicilline (4 sem.) +/- Gentamicine* (14 j.) 

Allergie non anaphylactique à l’amoxicilline : Ceftriaxone 2g/24h ; Allergie sévère/anaphylaxie : Vancomycine 

Staphylocoque aureus ou à coagulase négative, Sensible à l’oxacilline 

Cloxacilline ou Oxacilline (4 à 6 sem.)

Allergie non anaphylactique : Céfazoline

Allergie anaphylactique aux béta-lactamines : Vancomycine. 

Staphylocoque aureus ou à coagulase négative, Résistant à l’oxacilline 

Vancomycine 4 à 6 sem. 

Entérocoque Sensible à l’amoxicilline 

Amoxicilline + Ceftriaxone 2g toutes les 12h (6 sem.)

Allergie aux béta-lactamines : Vancomycine + Gentamicine*

Entérocoque Résistant à l’amoxicilline 

Vancomycine + Gentamicine* (6 sem.) 

Valve prothétique: valve mécaniques, bioprothèses, TAVI. Durée totale de traitement 6 semaines

Streptocoques oraux, Streptococcus gallolyticus, Pneumocoque Sensibles à la

pénicilline G (CMI ≤ 0,125 mg/l) 

Amoxicilline (6 sem.) 

Streptocoques oraux, Streptococcus gallolyticus, Pneumocoque, Sensibilité

diminuée à la pénicilline (CMI 0,250-2 mg/l) 

Amoxicilline (6 sem.) + Gentamicine *(14 j.)

ou Ceftriaxone si sensible 

Streptocoques du groupe A 

Amoxicilline (6 sem.) 

Streptocoques du groupe B, C, F ou G (dont Streptococcus anginosus, constellatus,

intermedius), Abiotrophia defectiva, Granulicatella sp 

Amoxicilline (6 sem.) +/- Gentamicine* (14 j.) 

Allergie non anaphylactique à l’amoxicilline : Ceftriaxone ; Allergie anaphylactique: Vancomycine

Staphylococcus aureus ou à coagulase négative, Sensible à l’oxacilline 

Cloxacilline ou Oxacilline + Rifampicine (après négativation des

hémocultures) (6 sem.) + Gentamicine* (14 j.)

Allergie non anaphylactique à la pénicilline : Céfazoline

Allergie anaphylactique aux béta-lactamines : Vancomycine. 

Staphylococcus aureus ou à coagulase négative, Résistant à l’oxacilline 

Vancomycine + Rifampicine (après négativation des hémocultures)

(6 sem.) + Gentamicine* (14 j.)

Entérocoque Sensible à l’amoxicilline 

Amoxicilline + Ceftriaxone (2 g toutes les 12h) (6 sem)

Allergie aux bétalactamines : Vancomycine + Gentamicine*

Entérocoque Résistant à l’amoxicilline 

Vancomycine + Gentamicine*

Durée administration aminoside à évaluer avec un infectiologue. Nephrotoxicité des aminosides liée à leur durée d’utilisation

 

 


Sources:

Item 80 Endocardite infectieuse; Collège des Enseignants de Cardiologie et Maladies Vasculaires http://campus.cerimes.fr/cardiologie-et-maladies-vasculaires/enseignement/cardio_80/site/html/cours.pdf

2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ehj/early/2015/08/28/eurheartj.ehv319.full.pdf

CLIN http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Antennes/Auvergne/Documents&outils/Bon_Usage_antiinfectieux_5.pdf

Publié le

Gestion périopératoire AOD

–>Lien Fiche AOD

AOD et périopératoire

 

Risque hémorragique faible

Risque hémorragique élevé

Avant le geste

Pas de prise la veille au soir ni le matin de l’acte invasif

ribaroxaban

apixaban

edoxaban

DFG ≥ 30ml/min

Dernière prise à J-3

dabigatran

DFG ≥ 50ml/min

Dernière prise à J-4

DFG ≥ 30-49ml/min

Dernière prise à J-5

Pas de relai – Pas de dosage

Après le geste

Reprise à l’heure habituelle et au moins 6 h après la fin de l’acte invasif

Anticoagulant à dose « prophylactique »

au moins 6 h après l’acte invasif, si un thromboprophylaxie est indiquée

Anticoagulant à dose « curative »

dès que l’hémostase le permet (entre 24-72 h)

 

Gestes invasifs à faible risque hémorragique

Gestes invasifs à faible risque hémorragique

   

J-2

J-1

J-0

J+1

AOD en 2 prises /j

matin

soir

O

O

O

X

X —Geste—

O (min 6h après geste)

O

O

AOD en 1 prise le matin

matin

O

O

X

O

AOD en 1 prise le soir

soir

O

X

O (min 6h après geste)

O


Sources:

SFAR http://sfar.org/espace-professionel/outils-professionnels/fiches-urgences/reactualisation-des-propositions-du-gihp-pour-la-gestion-perioperatoire-des-patients-sous-aod-pour-un-acte-programme/

Publié le

Oedème aigu du poumon (OAP)

Oedème aigu du poumon

Traitement de 1ère intention

  • scope
  • position assise
  • oxygène au masque adapté à la Spo2 : 6 à 12 l/mn (attention en cas d’hypercapnie)
  • Pose VVP – G5% 250 mL
  • Prélèvement d’un bilan biologique
  • RP de face

En cas de surcharge sodée : 

  • Diurétique de l’anse : Furosemide 40 à 80mg ou Burinex 1 à 2 mg (prendre en considération le traitement diurétique antérieur)
  • Restriction hydrique et sodée.

En cas de poussée d’HTA : 

  • Dérivés nitrés : isosorbide dinitrate (Risordan ®) en IV 1 à 3mg/h si PAS > 100 mm Hg (augmenter la posologie de 1 mg/h en fonction de la PAS)
  • Associer Nicardipine ( loxen® ) IV si dérivés nitrés inefficaces.

Evaluation et adaptation du traitement 

-Si PAS>180 et/ou PAD >110 mm Hg : Dérivés nitrés : isosorbide dinitrate: Risordan en IV bolus 0.5 à 3mg suivi de 1 à 8mg/h (augmenter la posologie par palier de 1 mg/htoutes les 3 à 5minutes en fonction de la PAS qui doit être supérieure à 100 mm Hg.)

-Si PAS>100 mmHg et <180mmHg: Dérivés nitrés : isosorbide dinitrate: Risordan: en IV 1 à 3mg/h  (augmenter la posologie de 1 mg/h en fonction de la PAS) sans bolus.

-Si PAS<90 mm Hg d’emblée ou chute au cours de l’évolution: Dobutamine: 7à10 μg/kg/mn puis augmenter progressivement jusqu’à 15 μg/kg/mn en fonction de la tolérance hémodynamique.


Ventilation non invasive

Si état clinique non amélioré ou Spo2<95 au masque à haute concentration ou Pco2>45 mmHg en l’abscence de trouble de conscience , instabilité hémodynamique, signes d’épuisement poursuivre le traitement et associer VNI :

  • C-PAP: 5 à 10 cm d’H2O

ou

  • VSAI+PEP 
    • FIO2 selon SpO2
    • PEEP : 4 à 10 cm H2O
    • AI :6 à 15 cm H2O selon FR et VC

Indication d’hospitalisation rapide en USIC


Formes particulières

Si forme spastique associée : aérosols de Atrovent®+Bricanyl® sous oxygène

Si troubles de conscience, hypoxémie réfractaire, choc cardiogénique refractaire: intubation et ventilation contrôlée


Surveillance

  • état de conscience
  • fréquence respiratoire
  • pouls, tension , SpO2
  • existence de troubles du rythme
  • diurèse horaire
  • ECG et enzymes cardiaques si suspicion d’IDM
  • ionogramme vers la 12ème heure (contrôle kaliémie et fonction rénale)

Traitement étiologique

  • Si IDM : revascularisation urgente (avis cardiologue): toute DT avec OAP est un infarctus jusqu’à preuve du contraire
  • Si troubles du rythme : anti-arythmique en fonction du cas, CEE si instabilité hémodynamique (avis cardiologue)
  • Si insuffisance rénale anurique : épuration extra-rénale
  • Si OAP fébrile : hémocultures
  • Si EP ( voir EP)
  • Si anémie ( transfusion à discuter)
  • si chimiothérapie cardio toxique ( arrêt de la chimiothérapie)

  • Ne pas méconnaître le diagnostic devant :
    • une forme bronchospastique (voir la radiographie pulmonaire)
    • une insuffisance respiratoire associée (souvent chronique)
  • Se garder d’un diagnostic par excès :
    • patient âgé, alité : râles, crépitants aux bases sans signification
    • patient fébrile avec pneumopathie bilatérale (contexte et pathologique, images radiologiques)
    • intérêt du NT- pro-BNP( surtout si normal)
  • Place de la VNI: a condition de respecter les indications et les modalités de surveillance, la VNI peut être mise en place dès la phase pré-hospitalière avec une PEEP au moins égale à 5 (voir protocole).

 

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Posologies des AOD

Posologies AOD

 

Dabigatran Pradaxa®

Rivaroxaban Xarelto®

Apixaban Eliquis®

Edoxaban Lixiana®

Prévention de la TVP après chirurgie orthopédique majeure

220 mg x 1/j

ou 150 mg x 1/j si : ClCr 30-­‐50ml/min, inhibiteurs P-­‐gp, âge ≥ 75 ans

10 mg x 1/j

PTH : 5 semaines PTG : 2 semaines

2,5 mg x 2/j

PTH : 32-­‐38 jours PTG : 10-­‐14 jours

 

Traitement de la TVP ou EP Prévention de la MTEV au long cours

150 mg x 2/j ou110 mg x 2/j si : âge ≥ 80 ans ou prise de verapamil

15 mg x 2/j (3 semaines), puis 20 mg x 1/j

10 mg x 2/j pendant 7 jours, puis 5 mg x 2/j puis         2,5 mg x 2/j en prévention des récidives après 6 mois de traitement d’une TVP ou EP

60 mg x 1/j ou30 mg x 1/j si : ClCr 15-­‐50 ml/min, poids ≤ 60kg, inhibiteurs P-­‐gp

Prévention des AVC et embolies dans la FA non valvulaire

150 mg x 2/j ou110 mg x 2/j si : âge ≥ 80 ans ou prise de verapamil

20 mg x 1/j ou15 mg x 1/j si: ClCr 30-­‐49 ml/min

5 mg x 2/j ou2,5 mg x 2/j si: 2 critères : âge ≥ 80 ans, poids ≤ 60kg, créatinine ≥133μmol/l

60 mg x 1/j ou30 mg x 1/j si: ClCr 15-­‐50 ml/min, poids ≤ 60kg,inhibiteurs P-­‐gp

Gestion périopératoire des AOD

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Fiches pratiques des AOD

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Surdosage en AVK

Surdosage en AVK

  • Privilégier une PEC ambulatoire si le contexte le permet
  • Préférer hospitalisation si un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique  (âge, ATCD hémorragique, comorbidité)

INR mesuré

Mesures
correctrices recommandées en fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible

INR cible 2,5
(2-3)

INR cible 3 (
2,5-3,5 ou 3-4,5)

INR < 4

Pas de saut de prise

Pas d’apport de vit K

 

4 ≤ INR ≤ 6

Saut d’une prise

Pas d’apport de vit K

Pas de saut de prise

Pas d’apport de vit K

6 ≤ INR ≤ 10

Arrêt du traitement

1 à 2 mg de vit K par voie orale (1/2 à 1 amp
buvable forme pédia)

Saut d’une prise

Un avis spé recommandé (cardio si prothèse
valvulaire méca) pour discuter traitement par 1 à 2 mg de vit K par voie
orale (1/2 à 1 ampoule buv forme pédia)

INR  > 10

Arrêt du traitement (mg de vit K par voie orale (1/2
amp buvable forme adulte)

Avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation
est recommandé

Contrôler l’INR le lendemain. Si INR suprathérapeutique mesures correctrices proposées restent valables et doivent être reconduites.


 

Source: recommandation Avril 2008 HAS

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TCA et TP anormaux: principales causes

DOCUMENTS EN COURS DE MISE A JOUR

Troubles de la coagulation

  • TP et TCA sont les explorations de 1ères lignes
  • TP: facteur spécifique VII
  • TCA: facteur spécifique XII, XI, IX, VIII
  • Facteurs communs X, V, II, I

Modification TP et TCA: principales causes

Principales causes

Plaq

I

V

II

VII

X

Autres éléments en faveur

Hypovitaminose K

N

N

N

N ou  

 

N ou  

 IX , prise d’AVK, cholestase, diarrhée…

Insuffisance hépatique

N ou  

N ou

N ou

N ou

N ou

N ou

Clinique de cirrhose ou d’hépatite fulminante

CIVD

N ou

N ou

N ou

N ou

D-dimères positifs ± complexes solubles

Fribinolyse primaire

N

N ou

N

N

N

↓↓↓ temps de lyse des euglobulines