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HAS – Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant : alternatives à la codéine

Les objectifs de cette fiche mémo sont d’identifier les situations cliniques de douleur aiguë et prolongée problématiques depuis le retrait de la codéine chez l’enfant ainsi que de proposer des alternatives thérapeutiques dans les situations cliniques identifiées (molécules, galéniques, place des morphiniques) et leurs modalités d’utilisation

La codéine, antalgique de palier 2, était indiquée chez l’enfant à partir de 1 an dans les douleurs d’intensité modérée à intense ou ne répondant pas à l’utilisation d’antalgiques de palier 1 utilisés seuls. Les décès et évènements indésirables graves rapportés après son administration, principalement en post-amygdalectomie, ont conduit l’ANSM à recommander en avril 2013 de :

  • n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans qu’après échec du paracétamol et/ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ;
  • ne plus utiliser ce produit chez les enfants de moins de 12 ans ;
  • ne plus utiliser ce produit après amygdalectomie ou adénoïdectomie ;
  • ne plus utiliser ce produit chez la femme qui allaite.

Le but de cette fiche mémo est de proposer des alternatives médicamenteuses à l’utilisation de la codéine dans la prise en charge de la douleur aiguë et prolongée chez l’enfant, dans les situations cliniques problématiques les plus fréquentes.

Date de validation
janvier 2016

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Source : Haute Autorité de Santé – Prise en charge médicamenteuse de la douleur chez l’enfant : alternatives à la codéine

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HAS – Définition des critères de réalisation des interventions de chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans

Cette fiche mémo précise les critères d’éligibilité pour une chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans, l’information du patient, les modalités de prise en charge, incluant 2 réunions de concertation pluriprofessionnel, les techniques chirurgicales et le suivi.

L’ objectif de cette fiche mémo est de définir les situations pour lesquelles une chirurgie bariatrique peut être envisagée chez  les moins de 18 ans, ainsi que les modalités de prise en charge et de suivi.

Date de validation
janvier 2015

Documents

Source : Haute Autorité de Santé – Définition des critères de réalisation des interventions de chirurgie bariatrique chez les moins de 18 ans

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HAS – Détection par RT-PCR du virus Zika dans le sang et les urines

Évaluation de la détection du virus Zika dans le sang et les urines par transcription inverse – amplification génique par polymérisation en chaîne (Reverse Transcriptase – Polymerase Chain Reaction ou RT-PCR)

Introduction – Objectif

Le virus Zika est un flavivirus transmis par piqûre de moustiques. Depuis mai 2015, ce virus est à l’origine d’une importante épidémie au Brésil qui s’est ensuite répandue rapidement en Amérique centrale et du Sud, ainsi que dans les Caraïbes et affecte aujourd1’hui les départements français d’Amérique (DFA), en particulier la Martinique et la Guyane. La majorité des personnes infectées ne présentent pas de symptômes et dans les cas symptomatiques, la maladie est habituellement bénigne. Cependant, une augmentation inhabituelle des cas de microcéphalies fœtales ou néonatales ainsi que des syndromes de Guillain-Barré (SGB), contemporaine à l’épidémie par le virus Zika, a conduit l’OMS à déclarer que cette épidémie constituait une « urgence de santé publique de portée internationale », même si les liens de causalité ne sont pas à ce jour totalement démontrés. Dans ce contexte, compte tenu de la situation épidémiologique actuelle dans les DFA, et du risque potentiel en métropole dans les régions où le moustique est présent, la HAS a été saisie par la Ministre de la Santé pour l’obtention en urgence d’un avis concernant le test de détection directe du virus par RT-PCR dans le sang et les urines. Ce test peut en effet permettre de confirmer ou infirmer le diagnostic d’infection par le virus Zika chez un sujet suspecté d’être infecté du fait de la survenue de certains symptômes évocateurs. Cet avis permettra l’inscription de ce test à la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM).

Méthode

Pour répondre dans les délais souhaités à cette demande s’intégrant dans un contexte d’urgence de santé publique, la HAS a réalisé une analyse critique de la littérature synthétique issue d’une recherche documentaire systématique, puis recueilli la position du Centre national de référence des arbovirus pour identifier les éléments.

Résultats

La HAS donne un avis favorable à l’inscription à la NABM de cet acte dans l’indication et les conditions de réalisation suivantes :

–     indication :

  • suspicion d’une infection par le virus Zika chez un patient :
    • symptomatique : pour rappel, les signes d’une infection à Zika sont un exanthème maculopapuleux avec ou sans fièvre, avec au moins deux des symptômes suivants : hyperhémie conjonctivale, arthralgies, myalgies en l’absence d’une autre étiologie ;
    • et se trouvant en zone de transmission du virus Zika ou de retour de zone de transmission (dans une limite de deux semaines suivant ce retour) ;
  • pour le prélèvement sanguin jusqu’à sept jours entre le moment de survenue des symptômes et la réalisation du prélèvement ; dans les urines jusqu’à dix jours entre le moment de survenue des symptômes et le recueil des urines ;

–     conditions de réalisation :

  • respect et rappel de l’indication (présence de symptômes et leur date de survenue) par le prescripteur dans sa demande ;
  • pour le sang, indifféremment utilisation de sérum ou de plasma (sur tube EDTA) ; prélèvement (sang et urines) conservé à + 4°C ;
  • technique de RT-PCR capable de détecter les deux lignages du virus Zika (africain et asiatique) ;
  • en cas de risque de co-circulation des virus de la dengue et du chikungunya, recherche de Zika associée à la recherche de ces deux virus par un laboratoire en capacité de rechercher aussi ces deux virus.

La HAS souligne néanmoins la rareté des données probantes actuellement disponibles, en particulier pour les périodes de virémie et de virurie. Les réserves portent aussi sur l’absence de calibration standardisée et donc de seuil de détection homogène entre les laboratoires (résultat uniquement qualitatif). Enfin, du fait de la brièveté probable de la virémie et virurie, et de la difficulté à parfois dater le premier jour des symptômes, un résultat négatif de RT-PCR doit être interprété avec précaution. Si de nouvelles données concernant ces différents points apparaissent, le présent avis pourra être révisé.

Documents

Source : Haute Autorité de Santé – Détection par RT-PCR du virus Zika dans le sang et les urines

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Clostridum Difficile

Bacille à Gram positif anaérobie sporulé

Transmission s’effectue directement par manuportage ou à partir de l’environnement contaminé.(spores résistantes  aux détergents standards)

La pathogénicité est due uniquement à la toxine parfois produite par clostridium difficile.


Diagnostic

Un patient doit être considéré suspect de portage de CD si :

  • Il est transféré d’un établissement de santé ou d’un EHPAD, ou s’il a reçu une antibiothérapie dans les 15 jours précédents
  • ET il présente une diarrhée (> 2 selles non moulées /24h sur au moins 2 jours consécutifs)

Clinique

  • 10-25% des diarrhées simples post-antibiotiques
  • > 95% des colites pseudomembraneuses (CPM)
  • 10% des diarrhées nosocomiales
  • Complications :
    • Megacôlon toxique, perforation digestive, choc septique, colectomie
    • Rechutes : env. 20%

Définition : tableau clinique compatible avec une ICD et la preuve microbiologique de la présence d’une souche de C. difficile productrice de toxines dans les selles sans autre cause évidente de diarrhée ou présence d’une CPM

  • Selles diarrhéiques (échelle de Bristol, aspect 5, 6 ou 7)
  • Eviter la répétition des tests dans les 7 jours :
  • Pas de contrôle après traitement
  • « Règle des 3 jours » : toutes les diarrhées nosocomiales devraient faire l’objet d’une recherche de C. difficile, quelle que soit la demande du clinicien
  • Tests EIA : sensibilité insuffisante, ne devraient pas être utilisés comme seule méthode diagnostique

Présentation Clinique

Formes peu ou modérément sévères

Leucocytes < 1500/mm3 et créatinine < 1,5 x valeur de base

Metronidazole po

500mg x 3 / 10 j

Formes sévères

Leucocytes > 15000/mm3 ou créatinine > 1,5x valeur de base

Vancomycine po

125mg x 4 /10j

Formes graves et compliquées

Augmentation lactatémie

Hypotension

Choc

Iléus

Mégacôlon toaxie

Metronidazole 500mg/8h IV 10j + vancomycine 500mgx4/j 10 j

par voie entérale via SNG et/ou rectale par lavements (500mg dans 100mL de sérum physiologique /4-12h)

Discussion perfusion Ig

Consultation spécialisée

Avis chirurgical précoce

Récidives

1ère récidive

Même traitement que 1er épisode

Récidive multiple

Vancomycine dégressive et intermittente

125mg po 4x/j x7j

125mg po 2x/j x7j

125mg po 1x/j x7j

125mg po tous les j x 7 j

125mg po tous les 3 j x 14 j

 


Intervention Chirurgicale

Pour la minorité des patients (<5%) qui développe une colite fulminante, une intervention chirurgicale (colectomie) peut être nécessaire.

  • La chirurgie entraine un taux élevé de mortalité
  • Le moment optimal pour la colectomie n’a pas encore été détermine
  • Les recommandations actuelles préconisent l’intervention avant :
    • Que la maladie ne devienne trop sévère
    • Que les lactates sériques dépassent 5 mmol/L

La fidaxomicine

Nouvel antibiotique de la classe des macrocycliques

  • Indiqué chez l’adulte exclusivement dans le traitement des ICD
  • CMI90 FDX=0,25mg/L, OP-1118: 8mg/L
  • Absorption systémique <3%
  • Spectre d’activité étroit :
    • pas d’action sur les GRAM négatifs
    • pas d’action sur les Bacteroides
  • Posologie : 200 mg (1 cp), 2 fois par jour
  • Durée du traitement : 10 jours
  • Spécialité soumise à prescription hospitalière (PH)
  •  HAS 2012: “constitue une alternative en première intention dans le traitement des infections à C. difficile, en raison de son profil d’efficacité et de tolérance comparable à celui de la vancomycine sur la guérison de l’infection, mais avec un risque de rechute plus faible et une meilleure commodité d’emploi que la vancomycine.”

Transplantation fécale

Apport significatif de la transplantation fécale pour les patients ayant présentés plusieurs récurrences


Autres

  • Autres antibiotiques :
    • Rifaximine : diminution de la récidive si donné après tt par VA
    • Nitazoxamide : semble aussi efficace que VA
    • Et : ramoplanine, CB 183,315, …
  • Probiotiques : efficacité controversée (S. boulardii en prévention secondaire)
  • Bactériocines (peptides antimicrobiens) : prometteur…?
    • Lacticine 3147
    • Thuricine CD
  • Immunothérapies
    • Immunoglobulines polyvalentes : peu de data / pas de bénéfice prouvé mais…
    • Anticorps spécifiques (anti toxines) : moins de récidives
    • Vaccin : plusieurs sont en cours de développement
  • Autres approches
  • Chélateur de toxine : tolevamer décevant
  • VA puis
  • Transplantation fécale : moins de 400 cas publiés mais résultats encourageants avec diminution des récidives à 10 semaines…
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Relais nalbuphine (Nubain) –> morphine ?

Situation: analgésie insuffissante avec le nubain et désir de relais par morphine

Si la douleur persiste sous nubain faire un relais IV de morphine.

AUCUN DELAI N’EST NECESSAIRE: la nalbuphine a une action antagoniste sur certains récépteurs de la morphine et l’affinité de la morphine supérieur va les déloger.

Titration de la morphine avec dose de charge et bolus –>Lien vers douleurs

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Codéine “métaboliseurs lent et rapide”

La codéine est un morphinique puissant.

Son métabollisme se fait par le foie par démethylation de la morphine.

L’enzyme est le cytochrome P450 dépendante du gène CYP2D6 qui comporte une grande variabilié.

Le pouvoir antalgique de la codéine est faibe, donc peu efficace et variable d’une personne à l’autre.

Chez les métaboliseurs lents la codéine est peu transformée en morphine donc peu efficace.

Chez les métaboliseurs rapides la codéine est beaucoup transformé en morphine et des manifestations de surdosage sont possibles.

Plusieurs cas de décès ont eu lieu après amygdalectomie et où la codéine a été directement été imputée, de ce fait:

Restriction de l’AMM de la codéine :

  • “ne plus utiliser chez les enfants de moins de 12 ans, ni après amygdalectomie ou adénoïdectomie” ;
  • “n’utiliser la codéine chez l’enfant de plus de 12 ans qu’après échec du paracétamol et/ou un AINS”, à la plus faible dose efficace, pour la durée la plus courte possible ;
  • ne pas utiliser pendant l’allaitement.

L’OMS  recommande maintenant clairement une stratégie à deux paliers :

  1. paracétamol + AINS (sauf contre-indication) ;
  2. (ou d’emblée selon le degré de douleur) morphine, orale ou IV selon la situation et les modalités possibles de surveillance.

 

Source: pédiadol

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Bronchite aiguë chez un adulte (comment ne rien prescrire)

Eliminer une pneumonie

  • FC< 100 ; FR <24/min ; T°C < 38°C , absence de rale crépitant
  • radiographie pulmonaire selon les cas (âgés, insuffisance cardiaque, institution)

Autres causes de toux

  • ORL
  • toux > 5j plutôt inflammation pulmonaire
  • toux > 3 sem: bronchite chronique, asthme, rgo, tuberculose, cancer
  • IEC

Que dire aux patients en cas de bronchite aigüe

  • guérison spontanée 7 à 10j (1 à 3 semaines)
  • éviter irritants (tabac…)
  • soulager les symptômes: sirops fruits, boissons chaudes, miel, humidification air, paracetamol
  • ains: si echec paracetamol mais parfois aggravation de l’infection
  • pas d’antitussif: la toux est reflexe physiologique protecteur
  • pas d’antibiotiques: diminution de la durée de la toux d’1/2 journée environ, développement résistances bactériennes, mycoses, allergies, clostridium difficile

–>Lien vers traitement