Chlorure de potassium intraveineux IV: protocole de l’ANSM

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été destinataire de signalements d’erreurs médicamenteuses liées notamment à l’administration par voie intraveineuse directe, sans dilution, des ampoules concentrées de chlorure de potassium (KCl). Ces erreurs ont pu avoir des conséquences graves, voire fatales, pour les patients.L’ANSM rappelle que le KCl en solution hypertonique doit être administré par perfusion intraveineuse (IV) lente, uniquement après dilution.

Le chlorure de potassium (KCl) est indiqué dans le traitement des hypokaliémies (diminution du taux de potassium dans le sang), la correction des troubles hydro-électrolytiques et l’apport de potassium dans le cadre d’une nutrition parentérale.

Malgré la mise en œuvre de mesures correctives (modification de l’étiquetage, des informations présentes dans le résumé des caractéristiques des produits et la notice, diffusion d’affiche, …), l’ANSM a encore connaissance de cas d’erreurs médicamenteuses, notamment en lien avec la technique de préparation et avec l’administration (injection par voie IV directe, défaut de dilution ou de débit d’administration).
Aussi, l’ANSM met à disposition des établissements de santé une affichette dans laquelle elle rappelle les recommandations suivantes :

Pour les médecins : des règles de prescription à respecter

  • Privilégier la voie orale en cas d’hypokaliémie légère à modérée
  • Prescrire de préférence les poches pré-diluées
  • Toujours indiquer sur la prescription  :
    • la posologie en quantité : en g de KCl à perfuser pour les adultes et en mmol par kg et par jour pour les enfants : 1 g de KCl = 13,4 mmol de potassium (K+)
    • le volume total de diluant  (NaCl 0,9% ou glucose 5%)
    • perfusion IV
    • le débit de perfusion  : la vitesse de perfusion (IV lente) ne doit pas dépasser 1g/heure de KCl.
    • Etre particulièrement attentifs aux patients en restriction hydrique, à la population pédiatrique et aux patients en réanimation, pour lesquels ces recommandations doivent être adaptées
    • Vérifier l’apport total en KCl et les interactions avec les médicaments hyperkaliémiants

Pour les personnels soignants : solutions à diluer, en perfusion lente

  • Lire toutes les mentions de l’étiquetage
  • Préparer sans interruption de tâche et si possible avoir un double contrôle de la préparation
  • Toujours diluer les solutions hypertoniques (concentration maximale de 4g/L de KCl soit 53,6 mmol/L de potassium  chez l’adulte) ou utiliser une poche pré-diluée
  • Etiqueter la préparation avec la mention de la dose et du volume total
  • Perfuser lentement en IV en contrôlant la vitesse (ne jamais dépasser 1g/heure de KCl soit 13,4 mmol/heure de potassium chez l’adulte)
  • Surveiller les paramètres cliniques et biologiques lors de la perfusion
  • Ne pas administrer en IV directe et ne jamais administrer par voies sous cutanée ou intramusculaire

Pour les pharmaciens : stockage dédié

  • Privilégier la mise à disposition de solutions pré-diluées
  • Restreindre autant que possible le stockage des solutions concentrées de KCl dans les services de soins et prévoir l’organisation et la procédure pour la réponse aux besoins en cas d’urgence
  • Identifier le lieu de rangement par un étiquetage d’alerte et ranger à distance des autres électrolytes
Quantité de chlorure de potassium (KCl) Quantité de potassium (K+ ) Volume minimal après dilution dans NaCl 0.9% ou G5% Durée minimale de perfusion
1 g 13.4 mmol 250 mL 1 h
2 g 26.8 mmol 500 mL 2 h
3 g 40.2 mmol 1000 mL 3 h
4 g 53.6 mmol 1000 mL 4 h

L’ANSM rappelle que “les erreurs lors de l’administration du chlorure de potassium injectable” font partie de la liste des 12 “évènements qui ne devraient jamais arriver / Never Events”[1] et doivent s’inscrire dans les priorités de prévention des établissements de santé.

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Sources: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Chlorure-de-potassium-par-voie-intraveineuse-et-erreurs-medicamenteuses-rappel-des-regles-de-bon-usage-Point-d-Information

AMM pour 11 nouveaux médicaments en Mai 2017

Le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) s’est réuni du 15 au 18 mai 2017 à Londres. Il a rendu 11 avis favorables pour une autorisation de mise sur le marché (AMM), 3 avis défavorables et 6 avis favorables pour des extensions d’indication. Le CHMP a par ailleurs recommandé la modification du RCP de la vancomycine orale.

Avis favorable pour 11 nouvelles AMM de médicaments

Le CHMP a rendu un avis favorable pour l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché à :

  • Spherox  (chondrocytes humains autologues associés à une matrice) dans le traitement chez l’adulte des lésions cartilagineuses articulaires symptomatiques du genou dont la surface n’est pas supérieure à 10 cm2 .
  • Oxervate  (cénégermine) dans le traitement de la kératite neutropénique modérée à sévère. Oxervate a une désignation de médicament orphelin[1] .
  • Reagila  (cariprazine) dans le traitement de la schizophrénie.
  • Kyntheum  (brodalumab) dans le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère.
  • Trimbow  (dipropionate de béclométasone / fumarate de formotérol dihydrate / glycopyrronium) dans la bronchopneumopathie chronique obstructive modérée à sévère.
  • Veltassa  (patiromer) dans le traitement de l’hyperkaliémie.

Pour 4 médicaments biosimilaires :

  • Insuline lispro Sanofi  (insuline lispro) dans le traitement du diabète mellitus.
  • Blitzima  (rituximab) et Tuxella  (rituximab) dans le traitement du lymphome non hodgkinien, de la leucémie lymphoïde chronique, de la granulomatose avec polyangéite et polyangéite microscopique.
  • Ritemvia  (rituximab) dans le traitement du lymphome non hodgkinien, de la granulomatose avec polyangéite et polyangéite microscopique.

Ainsi que pour le médicament générique :

  • Efavirenz/Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva (efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil) dans le traitement de l’infection à VIH.

Les recommandations du CHMP sont transmises à la Commission européenne qui rendra les décisions d’octroi d’AMM.

Six avis positifs pour une extension d’indication

Le CHMP a recommandé une extension d’indication pour :

  • Izba  (travoprost) dans le traitement de l’hypertension oculaire ou le glaucome pédiatrique chez l’enfant de 3 à 18 ans.
  • Komboglyze  (saxagliptine/hydrochloride de metformine) dans le diabète type 2 de l’adulte en association avec les autres traitements du diabète chez les patients insuffisamment contrôlés.
  • Onglyza  (saxagliptine) dans le diabète type 2 de l’adulte : en monothérapie quand la metformine n’est pas appropriée ou en combinaison avec d’autres traitements du diabète chez les patients dont la glycémie est insuffisamment contrôlée.
  • Renvela  (carbonate de sevelamer) dans le contrôle de l’hyperphosphatémie chez les patients à partir de 6 ans et ayant une surface corporelle supérieure à 0,75 m2 atteints d’insuffisance rénale chronique.
  • Sevelamer carbonate Zentiva  (carbonate de sevelamer) dans le contrôle de l’hyperphosphatémie chez les patients à partir de 6 ans et ayant une surface corporelle supérieure à 0,75 m2 atteints d’insuffisance rénale chronique.
  • Zykadia  (ceritinib) en monothérapie dans le traitement en première ligne du cancer du poumon non à petites cellules ALK+.

Trois dossiers ont reçu un avis négatif du CHMP

  • Adlumiz  (hydrochloride d’anamoréline) pour lequel une AMM était sollicitée dans le traitement de l’anorexie, de la cachexie et de la perte de poids non intentionnelle chez les patients souffrant d’un cancer du poumon non à petites cellules.
  • L’anticorps monoclonal humain IgG1 spécifique de l’interleukine A alpha XBiotech  pour lequel une AMM était sollicitée pour le traitement des symptômes liés au cancer colorectal avancé.
  • Masipro  (masitinib) pour lequel une AMM était sollicitée dans le traitement de la mastocytose systémique.

Le CHMP recommande la modification du RCP de la vancomycine orale

Le CHMP a recommandé de modifier le Résumé des caractéristiques produit (RCP) des médicaments à base de l’antibiotique vancomycine orale afin d’en limiter l’utilisation au traitement des infections causées par la bactérie Gram positif Clostridium difficile .

Lire aussi

[1]  Le maintien du statut de médicament orphelin sera à confirmer lors du prochain Comité des médicaments orphelins (COMP)


Sources ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Avis-favorable-pour-l-octroi-d-une-AMM-pour-11-nouveaux-medicaments-retour-sur-la-reunion-de-mai-2017-du-CHMP

Repérage et prise en charge cliniques du syndrome d’épuisement professionnel ou burnout

Cette fiche mémo porte sur la définition du syndrome d’épuisement professionnel, son repérage, sa prise en charge et l’accompagnement des patients lors de leur retour au travail. Les cibles professionnelles de ces recommandations sont prioritairement les médecins généralistes et les médecins des services de santé au travail. La population cible concerne tout travailleur quel que soit son statut. Ces recommandations se limitent au volet clinique du thème : l’action sur le milieu et l’organisation du travail est exclue du champ de ces recommandations. Elle est néanmoins indispensable dans une démarche de prévention du burnout. Les médecins généralistes et médecins du travail sont invités à faire le lien entre le diagnostic individuel et les facteurs de risque inhérents aux situations de travail.

 

Contexte

L’évolution des conditions et des organisations de travail est associée à une prévalence croissante des facteurs de risque psychosociaux susceptibles de porter atteinte à la santé à la fois physique et mentale. Le syndrome d’épuisement professionnel n’est pas considéré comme une maladie dans les classifications de référence (CIM-10 et DSM-5). Il se rapproche d’autres situations non spécifiques telles que par exemple la souffrance au travail ou les effets du stress lié au travail1 . Après les affections de l’appareil locomoteur, la souffrance psychique causée ou aggravée par le travail est le 2e groupe d’affections d’origine professionnelle décrit dans la population salariée active française.

1. Khireddine I et al. La souffrance psychique en lien avec le travail chez les salariés actifs en France entre 2007 et 2012, à partir du programme MCP. Bull Epidémiol Hebdo 2015;(23):431-8.

 

Définition

Le syndrome d’épuisement professionnel, équivalent en français du terme anglais burnout, se traduit par un « épuisement physique, émotionnel et mental qui résulte d’un investissement prolongé dans des situations de travail exigeantes sur le plan émotionnel »2 . Les travaux de Christina Maslach ont permis de concevoir le syndrome d’épuisement professionnel comme un processus de dégradation du rapport subjectif au travail à travers trois dimensions : l’épuisement émotionnel, le cynisme vis-à-vis du travail ou dépersonnalisation (déshumanisation, indifférence), la diminution de l’accomplissement personnel au travail ou réduction de l’efficacité professionnelle.

2. Schaufeli WB and Greenglass ER. Introduction to special issue on burnout and health. Psychol Health 2001;16(5):501-10.

 

Manifestations cliniques et démarche diagnostique

Le burnout est un ensemble syndromique qui nécessite une démarche diagnostique. Celle-ci vise à caractériser la sévérité du trouble, son type diagnostique et ses liens avec les conditions de travail. Le syndrome d’épuisement professionnel n’est pas une maladie caractérisée.

Ce syndrome peut se traduire par des manifestations plus ou moins importantes, d’installation progressive et souvent insidieuse, en rupture avec l’état antérieur, notamment (liste non exhaustive) :

  • émotionnelles : anxiété, tensions musculaires diffuses, tristesse de l’humeur ou manque d’entrain, irritabilité, hypersensibilité, absence d’émotion ; ´ cognitives : troubles de la mémoire, de l’attention, de la concentration, des fonctions exécutives ;
  • comportementales ou interpersonnelles : repli sur soi, isolement social, comportement agressif, parfois violent, diminution de l’empathie, ressentiment et hostilité à l’égard des collaborateurs ; comportements addictifs ;
  • motivationnelles ou liées à l’attitude : désengagement progressif, baisse de motivation et du moral, effritement des valeurs associées au travail ; doutes sur ses propres compétences (remise en cause professionnelle, dévalorisation) ;
  • physiques non spécifiques : asthénie, troubles du sommeil, troubles musculo-squelettiques (type lombalgies, cervicalgies, etc.), crampes, céphalées, vertiges, anorexie, troubles gastro-intestinaux.

La démarche diagnostique permet de caractériser le syndrome en repérant des pathologies sous-jacentes éventuelles telles que, notamment, un trouble de l’adaptation, un trouble anxieux, un trouble dépressif ou un état de stress post-traumatique. Le risque suicidaire3 doit être particulièrement évalué. Cette démarche implique une recherche des facteurs de risque.

Un bilan somatique doit rechercher une pathologie organique associée qui aurait pu se manifester par certains des symptômes cités précédemment.

L’analyse des conditions de travail est faite prioritairement avec le médecin du travail, ou le centre de consultation de pathologie professionnelle4.

3. Haute Autorité de Santé. La crise suicidaire : reconnaître et prendre en charge. Recommandations de bonne pratique. Saint-Denis La Plaine; 2000.

4. Pour les personnes ne disposant pas de médecin du travail.

 

Facteurs de risque

La recherche des facteurs de risque commence par l’analyse des conditions de travail. Cette analyse repose sur une démarche structurée, coordonnée par le médecin du travail avec l’appui de l’équipe pluridisciplinaire (ergonome, psychologue du travail, etc.). Elle peut s’appuyer sur les six catégories de facteurs de risque psychosociaux suivantes tirées du rapport Gollac5 :

  • intensité et organisation du travail (surcharge de travail, imprécision des missions, objectifs irréalistes, etc.) ;
  • exigences émotionnelles importantes avec confrontation à la souffrance, à la mort, dissonance émotionnelle ;
  • autonomie et marge de manœuvre ;
  • relations dans le travail (conflits interpersonnels, manque de soutien du collectif de travail, management délétère, etc.) ;
  • conflits de valeurs ;
  • insécurité de l’emploi.

L’existence de ressources dans le travail est protectrice (soutien social, stabilité du statut, collectif de travail vivant, moyens techniques, matériels et humains suffisants).

L’analyse doit également porter sur les antécédents personnels et familiaux, les événements de vie, la qualité du support social et le rapport au travail. Le risque de développer un syndrome d’épuisement professionnel peut être associé à des antécédents dépressifs, à certains traits de personnalité pouvant limiter les capacités d’adaptation (coping).

Ces facteurs individuels ne peuvent servir qu’à préconiser une prévention renforcée, et ne sauraient bien sûr en aucun cas constituer un élément de sélection des travailleurs, ni exonérer la responsabilité des facteurs de risque présents dans l’environnement de travail.

 

Particularités des soignants

Population à risque historiquement identifiée et objet de nombreuses études récentes montrant une morbidité particulièrement élevée, les professionnels de santé en activité ou en formation sont exposés au risque d’épuisement professionnel, étant donné la pénibilité de leur travail que ce soit pour des causes intrinsèques liées à la nature même de l’activité médicale (confrontation avec la souffrance et la mort, prises en charge impliquant l’entrée dans l’intimité des patients, etc.) ou des causes extrinsèques (charge et organisation du travail, etc.).

Différents facteurs rendent les professionnels de santé vulnérables : demande de performance, image du soignant infaillible, valeurs d’engagement et d’abnégation, injonctions contradictoires, dispositifs de soin complexes et évolutifs, tensions démographiques, insécurité, etc.

D’autre part, il est important de souligner que les conséquences sur les professionnels de santé ont des répercussions non seulement humaines, mais aussi sur l’organisation et la qualité des soins.

Les soignants nécessitent une prise en charge spécifique via un réseau de soin adapté. Au même titre que les autres groupes professionnels, celle-ci implique le respect de la confidentialité et une réactivité adaptée, d’autant que la demande d’aide peut être retardée. Un soutien social est indispensable. Les professionnels de santé salariés bénéficient d’un suivi au sein de leur service de santé au travail comme tout autre travailleur salarié.

5. Collège d’expertise sur le suivi des risques psychosociaux au travail, Gollac M. Mesurer les facteurs psychosociaux de risque au travail pour les maîtriser. Rapport du collège d’expertise sur le suivi des RPS au travail réuni à la demande du ministre du Travail et des Affaires sociales. Paris; 2011.

 

Repérage

Ce repérage peut être réalisé par le médecin traitant, le médecin du travail et l’équipe de santé au travail. Dans l’intérêt du patient et avec son accord, il est indispensable qu’un échange ait lieu entre le médecin du travail et le médecin traitant.

  • Le repérage individuel s’appuie sur un faisceau d’arguments incluant une analyse systémique : des manifestations cliniques, des conditions de travail et, en complément, d’éventuels facteurs de susceptibilité individuelle. Le déni du travailleur peut entraîner un retard de prise en charge.

Il est rappelé que tout travailleur peut solliciter une visite auprès du médecin du travail à tout moment, y compris pendant l’arrêt de travail, et sans en informer son employeur si la visite a lieu en dehors des heures de travail.

Le Maslach Burnout Inventory (MBI) ou le Copenhagen Burnout Inventory (CBI), comme d’autres questionnaires6 , permettent d’évaluer le syndrome d’épuisement professionnel, mais ils n’ont pas été construits comme des instruments d’évaluation individuelle. Ils peuvent être éventuellement utilisés comme outil pour guider un entretien avec le patient.

Ces explorations sont à réaliser en complément de la recherche des facteurs professionnels, des données de vécu du travail et de santé collectées par ailleurs, des signes cliniques observés et entendus, notamment par le médecin du travail et/ou l’équipe pluridisciplinaire de santé au travail.

  • Le repérage collectif est réalisé par l’équipe de santé au travail coordonnée par le médecin du travail sur un ensemble de signaux liés au fonctionnement de la structure (absentéisme ou présentéisme, turn-over fréquent, mouvements du personnel, qualité de l’activité et des relations sociales) ou à la santé et à la sécurité des travailleurs (accidents du travail, maladies professionnelles, visites médicales spontanées, inaptitudes).

6. Par exemple le Oldenburg Burnout Inventory (OLBI) ou le Shirom-Melamed Burnout Measure (SMBM).

 

Prise en charge et acteurs

La prise en charge vise à traiter le trouble identifié ainsi qu’à agir sur le contexte socioprofessionnel à l’origine du trouble. La prescription d’un arrêt de travail est le plus souvent nécessaire. Sa durée sera adaptée à l’évolution du trouble et du contexte socioprofessionnel.

Le médecin traitant coordonne cette prise en charge. Il prescrit si nécessaire un traitement en s’appuyant sur la démarche diagnostique et adresse éventuellement le patient à un psychiatre. L’intervention d’un psychiatre peut être sollicitée notamment pour réaliser un diagnostic psychopathologique ou une adaptation thérapeutique, prendre en charge un trouble sévère et poursuivre un arrêt maladie.

La prescription d’un traitement antidépresseur est uniquement recommandée dans le cadre de ses indications (troubles anxieux, troubles dépressifs7).

Le traitement du trouble peut comporter une prise en charge non médicamenteuse fondée sur des interventions psychothérapeutiques ou psychocorporelles effectuées par un professionnel de santé ou un psychologue formé à ces techniques.

Dans tous les cas, il est recommandé que le médecin traitant se mette, avec l’accord du patient, en contact avec son médecin du travail ou celui d’une consultation de pathologie professionnelle8 pour alerter et avoir un éclairage sur le lieu de travail.

L’analyse du poste et des conditions de travail est en effet indispensable. Celle-ci est réalisée par l’équipe pluridisciplinaire coordonnée par le médecin du travail. Des actions de prévention (individuelle et/ou collective) sont préconisées en conséquence.

La prise en charge des aspects médico-socioprofessionnels et psychologiques est indispensable, notamment pour aider les patients dans les démarches médico-administratives : orientation vers les consultations de pathologie professionnelle, services d’assistante sociale, etc.

7. Haute Autorité de Santé. Recommandations sur l’épisode dépressif caractérisé de l’adulte : prise en charge en soins de premier recours (en cours d’actualisation).
8. Pour les personnes ne disposant pas de médecin du travail.

 

Accompagnement du retour au travail

Le retour au travail doit être préparé. À cet effet, il est recommandé d’organiser une visite de pré-reprise avec le médecin du travail, à l’initiative du patient, du médecin traitant ou du médecin-conseil des organismes de sécurité sociale, à tout moment pendant l’arrêt. Celle-ci peut être répétée. Elle est essentielle pour l’accompagnement de la réinsertion socioprofessionnelle, et obligatoire9 pour les salariés en arrêt de travail d’une durée de plus de 3 mois.

À l’issue de la visite de pré-reprise, le médecin du travail peut recommander des aménagements ou adaptations du poste de travail, des pistes de reclassement ou des formations professionnelles qui pourraient être envisagées pour faciliter le reclassement du salarié ou sa réorientation professionnelle.

Lors de cet accompagnement, le médecin du travail et l’équipe pluridisciplinaire, par leur connaissance du milieu et des conditions de travail, ont un rôle clé : ils ont un rôle de préparation et d’accompagnement lors de la reprise de l’emploi (suivi régulier indispensable) et participent au maintien dans l’emploi du patient suite au burnout, en lien avec les professionnels et médecins spécialistes qui le suivent.

9. Article R. 4624-20 du Code du travail.


Sources HAS: https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2769318/fr/reperage-et-prise-en-charge-cliniques-du-syndrome-d-epuisement-professionnel-ou-burnout?cid=fc_1249601

Place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de la trisomie 21 foetale

L’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS) est une maladie génétique, héréditaire, à transmission autosomique récessive, causée par un déficit des enzymes de la stéroïdogénèse. Elle fait partie des cinq maladies dépistées à la naissance en France.

L’HCS dite « classique » est la forme la plus fréquente : liée à un déficit en 21-hydroxylase, plus ou moins virilisante selon le niveau de l’atteinte, elle peut être mortelle dans les premières semaines de vie. Ellefait l’objet d’un dépistage néonatal systématique sur tout le territoire français (par dosage de la 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) à partir des gouttes de sang séchées prélevées sur papier buvard à la 72emeheure de vie).

Pertinence d’une limitation du dépistage néonatal aux nouveau-nés de plus de 32 SA

L’avis suivant est formulé par la HAS :

  • Au vu de la littérature scientifique publiée et des autres données disponibles, bien que parcellaires pour la sous-population des nouveau-nés prématurés, le test de dépistage présente de très faibles performances dans cette sous-population, plus spécifiquement dans celle des nouveau-nés prématurés nés avant 32 SA (taux très élevé de faux-positifs) ;
  • Ces performances faibles entraînent la nécessité de tests supplémentaires pour confirmer le diagnostic et ont conduit à retenir des seuils de positivité du test différents selon l’âge gestationnel en France, sans qu’il ne soit possible de déterminer des seuils adéquats pour la population des nouveau-nés prématurés nés avant 32 SA.
  • Ces nouveau-nés, grands prématurés, sont pris en charge dans des services spécialisés de néonatologie ou de soins intensifs et bénéficient d’une surveillance intensive qui permet d’écarter tout risque de ne pas diagnostiquer cette maladie chez un enfant qui en serait atteint.

 

Il n’y aurait donc pas de bénéfice du dépistage de l’HCS dans cette population.

  • Toutefois, une information de qualité sur l’HCS devra être délivrée aux professionnels de santé prenant en charge ces nouveau-nés afin qu’ils restent vigilants par rapport aux signes cliniques et paracliniques évocateurs de cette maladie.
  • Au niveau national, il n’est pas attendu de bénéfice économique de la limitation de ce dépistage aux nouveau-nés de plus de 32 SA.
  • Il est attendu en revanche un gain organisationnel par la limitation des tests de confirmation inutiles chez les faux-positifs.

Sources HAS: https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2768510/fr/place-des-tests-adn-libre-circulant-dans-le-sang-maternel-dans-le-depistage-de-la-trisomie-21-foetale?cid=fc_1249601

AMM pour 11 nouveaux médicaments, 3 extensions d’indications, 2 médicaments génériques

Le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) s’est réuni du 18 au 21 avril 2017 à Londres. Il a rendu 11 avis favorables pour une autorisation de mise sur le marché (AMM) et 3 avis favorables pour des extensions d’indication.

 

Avis favorable pour 11 nouvelles AMM de médicaments

Le CHMP a rendu un avis favorable pour l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché à :

  • Besponsa (inotuzumab ozogamicin) dans le traitement de seconde ligne de la leucémie aiguë lymphoblastique.  Besponsa a une désignation de médicament orphelin1 .
  • Kevzara (sarilumab) dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.
  • Skilarence  (dimethyl fumarate) dans le traitement du psoriasis.
  • Cuprior  (trientine tetrahydrochloride) dans le traitement de la maladie de Wilson, une affection rare autosomale récessive. Cuprior a une désignation de médicament orphelin1 .

Pour deux médicaments désignés orphelins1  pour le traitement de maladies neurodégénératives rares chez les enfants, tous deux examinés selon le programme d’évaluation accéléré de l’EMA :

  • Spinraza  (nusinersen) dans le traitement de l’amyotrophie spinale.
  • Brineura  (cerliponase alfa) dans le traitement de la céroïde-lipofuscinose neuronale de type 2 (CLN2).

Pour trois médicaments biosimilaires :

  • Erelzi  (etanercept) dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de l’arthrite juvénile idiopathique, du rhumatisme psoriasique, de la spondylarthrite ankylosante, du psoriasis en plaques et du psoriasis en plaques infantile. Erelzi est un médicament biosimilaire de la spécialité de référence Enbrel.
  • Rixathon  (rituximab) et Riximyo (rituximab) dans le traitement du lymphome non hodgkinien, de la polyarthrite rhumatoïde, de la granulomatose avec polyangéite, de la polyangéite microscopique et de la leucémie lymphoïde chronique. Rixathon et Riximyo sont deux médicaments biosimilaires de la spécialité de référence Mabthera.

Pour deux médicaments génériques :

  • Febuxostat Mylan (febuxostat) dans la prévention et le traitement de l’hyperuricémie.
  • Ucedane  (acide carglumic) dans le traitement de l’hyperammoniémie due à un déficit primaire en N-acetylglutamate synthase.

Les recommandations du CHMP sont transmises à la Commission européenne qui rendra les décisions d’octroi d’AMM.

 

Trois avis positifs pour une extension d’indication

Le CHMP a recommandé une extension d’indication pour :

  • Avastin  (bevacizumab) en association avec carboplatine et paclitaxel dans le traitement du cancer épithélial de l’ovaire, des trompes de Fallope ou péritonéal primitif chez la femme adulte.
  • Celsentri  (maraviroc) en association avec d’autres antirétroviraux dans le traitement de l’infection à VIH chez l’enfant à partir de 2 ans et pesant plus de 10 kg.
  • Opdivo  (nivolumab) dans le traitement du cancer de la vessie localement avancé non resécable ou métastatique en échec après un premier traitement à base de platine.

 

Un dossier a été retiré devant une tendance négative du CHMP

  • Solithromycin Triskel EU Services (solithromycin) pour lequel une AMM était sollicitée dans le traitement de la pneumonie aigue communautaire, l’anthrax et la tularémie par voie inhalée.

Sources: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Avis-favorable-pour-l-octroi-d-une-AMM-pour-11-nouveaux-medicaments-retour-sur-la-reunion-d-avril-2017-du-CHMP-Point-d-Information

Méthylphénidate : données d’utilisation et de sécurité

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) publie un nouvel état des lieux sur les données d’utilisation en France et la sécurité d’emploi du méthylphénidate (Ritaline, Ritaline LP, Concerta LP, Quasym LP, Medikinet). Il fait suite à un premier rapport publié en juillet 2013. Le méthylphénidate est un psychostimulant indiqué dans le trouble déficit de l’attention / hyperactivité (TDAH) chez l’enfant de 6 ans et plus dans le cadre d’une prise en charge globale, lorsque les mesures correctives psychologiques, éducatives, sociales et familiales seules s’avèrent insuffisantes.Les nouvelles données collectées n’ont globalement pas identifié de nouveau risque. Cependant, une utilisation hors AMM est toujours constatée, notamment en initiation de traitement chez des adultes atteints de TDAH . L’ANSM souhaite rappeler que cette utilisation hors AMM peut favoriser la survenue d’effets indésirables graves.

 

Etat des lieux de l’utilisation et de la sécurité d’emploi du méthylphénidate

Bien qu’une augmentation des chiffres de vente continue d’être observée, l’utilisation de ce médicament en France reste faible notamment en comparaison à d’autres pays européens. Conformément à l’épidémiologie du TDAH et aux indications du méthylphénidate, les utilisateurs sont principalement de sexe masculin et sont âgés de 6 à 17 ans, le traitement étant initié majoritairement entre 6 et 11 ans.

Le rapport met également en évidence qu’environ 30% des initiations de traitement sont réalisées par des médecins libéraux, spécialistes et généralistes alors que la primo-prescription doit être réalisée par un spécialiste hospitalier. Cette pratique a déjà été signalée dans le précédent rapport publié en juillet 2013 alors même que les conditions particulières de prescription et délivrance de ce stupéfiant avaient été rappelées aux professionnels de santé en septembre 2012 . Bien qu’ils ne soient pas autorisés à initier un traitement par méthylphénidate, le rôle des médecins généralistes reste essentiel dans le parcours de soins. Ce rôle est clairement détaillé dans les recommandations publiées par la HAS en février 2015 .

Il est également observé la persistance d’un nombre restreint d’initiations de traitement chez des patients adultes atteints de TDAH, ce qui constitue une utilisation hors AMM de ce médicament en France qui peut favoriser la survenue d’effets indésirables graves. En effet, l’adulte est plus à risque d’effets indésirables cardiovasculaires et cérébrovasculaires en raison de comorbidités et de l’utilisation plus fréquente de traitements associés que chez l’enfant. De ce fait, on observe qu’une part importante des effets indésirables rapportés concerne l’adulte.

 

Rappel des mesures de réduction des risques

Comme pour tout médicament, l’utilisation du méthylphénidate peut exposer à des effets indésirables graves dont le risque de survenue peut-être limité par le respect des conditions d’utilisation.

Les effets indésirables nécessitant une surveillance particulière sont principalement neuropsychiatriques, cardiovasculaires et cérébrovasculaires et chez l’enfant des effets sur la croissance staturo-pondérale. Ces effets surviennent en particulier lors d’une utilisation prolongée ce qui explique pourquoi la nécessité de poursuivre le traitement doit être régulièrement réévaluée.

Ainsi, le méthylphénidate fait l’objet d’un suivi national de pharmacovigilance et d’addictovigilance, d’une analyse régulière des données d’utilisation, de conditions particulières de prescription et de délivrance1 et d’un plan de gestion des risques.

Dans ce cadre, une brochure d’information à destination des patients et de leur entourage a été conçue en lien avec les laboratoires et l’association de patients HyperSupers – TDAH France. Intitulée « Vous et le traitement du trouble déficit de l’attention / hyperactivité par méthylphénidate (11/05/2017) application/pdf (91 ko) », elle a pour but de rappeler les risques liés à l’utilisation du méthylphénidate, les modalités de surveillance du traitement ainsi que les règles de bonne utilisation.


Sources ANSM

Information sur le dispositif intra-utérin Mirena

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a pu constater ces derniers jours une augmentation des déclarations d’effets indésirables susceptibles d’être liés au médicament Mirena (dispositif intra-utérin au lévonorgestrel).

Les effets indésirables déclarés font l’objet pour la plupart  d’une information dans la notice destinée aux patientes. L’ANSM est néanmoins attentive à cette augmentation des déclarations et à l’apparition de nouveaux signaux qui font actuellement l’objet d’investigations. L’ANSM rappelle l’importance de respecter les recommandations d’utilisation de ce médicament, ainsi que l’obligation d’information des patientes par les professionnels de santé.

Par ailleurs, les effets indésirables du dispositif intra-utérin Mirena, constatés dans différents pays européens sont actuellement évalués au sein de l’Agence Européenne du Médicament.

Mirena est un dispositif intra-utérin (DIU) commercialisé depuis près de vingt ans. Il est indiqué pour éviter une grossesse (contraception) ou pour traiter des règles trop abondantes (ménorragies fonctionnelles).
Il est inséré dans la cavité utérine où il agit en libérant un progestatif (le lévonorgestrel) pendant une durée de 5 ans.
Un examen de contrôle doit être réalisé 4 à 6 semaines après la pose du DIU, puis tous les ans.

De nouveaux effets indésirables (anxiété, vertiges, fatigue, irritabilité, …), non mentionnés actuellement dans les documents d’information destinés aux professionnels de santé (Résumé des Caractéristiques du Produit) et aux patientes (Notice), ont été rapportés au niveau européen. Ces effets indésirables sont en cours d’évaluation par l’Agence Européenne du Médicament (EMA) et les résultats attendus à partir du mois de juin 2017.

L’ANSM mène également des investigations au niveau national sur l’ensemble des déclarations d’effets indésirables reçues en lien avec le DIU Mirena.

A ce jour, au regard des données disponibles, l’augmentation et la nature des déclarations ne remettent pas en cause le rapport bénéfice/risque de Mirena, qui reste positif dans ses indications actuelles.

L’ANSM rappelle que les patientes doivent être informées des bénéfices et des potentiels effets indésirables de Mirena par leur médecin au moment du choix de la contraception et de la pose du DIU.

Mirena est un médicament intra-utérin, les femmes peuvent accéder à ces informations en consultant la notice disponible dans la boîte du médicament ou la base de données publique du médicament .


Sources ANSM: http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Information-sur-le-dispositif-intra-uterin-Mirena-Point-d-information

Augmentation des cas de rougeole en France, 17 décès en Roumanie

La rougeole est une infection virale hautement contagieuse et potentiellement grave. Face aux signalements de foyers épidémiques de rougeole au cours de l’année 2016 dans plusieurs pays européens, dont la France, Santé publique France rappelle la nécessité d’une couverture vaccinale très élevée au niveau de la population pour lutter contre la maladie.

Alors que la maladie est ciblée par un plan d’élimination par l’Organisation mondiale de la santé, plusieurs pays européens, dont la France, ont signalé des foyers épidémiques de rougeole au cours de l’année 2016 : Irlande, Grande Bretagne, Allemagne, Italie, Autriche, Roumanie, Pologne.

 

Epidémie de rougeole en Roumanie

La Roumanie est actuellement en Europe le pays le plus affecté, principalement dans la moitié occidentale du pays, avec 3 446 cas déclarés au cours de ces 12 derniers mois. Ces cas s’accompagnent d’une mortalité élevée (17 décès à ce jour), rappelant que cette maladie est loin d’être bénigne. La majorité des cas (3 317, soit 96 %) est survenue chez des sujets non vaccinés, dont 619 enfants de moins d’un an particulièrement à risque de formes compliquées (encéphalites, pneumopathies… nécessitant un séjour en réanimation), et trop jeunes pour être vaccinés. Plus de la moitié des cas (58 %) avaient moins de 5 ans.

En savoir plus sur la situation en Europe SITE DE L’ECDC

 

Situation épidémiologique en France

En France, depuis l’épidémie de 2008-2012 au cours de laquelle près de 24 000 cas de rougeole ont été déclarés dont 10 décès, le nombre de cas a diminué au cours des trois années suivantes, avec 260 à 360 cas déclarés chaque année. En 2016, seulement 79 cas de rougeole ont été déclarés témoignant d’une circulation moindre du virus de la rougeole, mais l’augmentation du nombre de cas depuis le début de 2017 fait craindre une recrudescence de la maladie au cours du printemps. La circulation du virus est active dans plusieurs départements et la Moselle est actuellement le plus affecté avec un foyer de plus de 50 cas. Au total, 2 cas d’encéphalite et 7 pneumopathies graves sont à déplorer depuis le début de l’année sur le territoire. Comme en Roumanie, 85 % des cas français sont observés chez des personnes non vaccinées, dont des enfants de moins d’un an (15 %) particulièrement à risque de complication, et qui, en raison de leur jeune âge, ne peuvent être protégés qu’indirectement par la vaccination de leur entourage.

En savoir plus sur la situation en France: BILAN ÉPIDÉMIOLOGIQUE AU 13 MARS 2017

 

Pour se protéger contre la rougeole : la vaccination

Devant la persistance de la circulation du virus de la rougeole, Santé publique France rappelle la nécessité d’une couverture vaccinale très élevée dans la population (au moins 95 % avec 2 doses de vaccin chez les enfants et les jeunes adultes). Une telle couverture permettrait d’éliminer la maladie et ses complications, et ainsi de protéger, par un entourage vacciné, les personnes plus fragiles et ne pouvant être elles-mêmes vaccinées, telles les nourrissons de moins d’un an, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées. Il est donc impératif que le statut vaccinal de toute personne âgée d’au moins 12 mois et née après 1980 soit vérifié et mis à jour avec 2 doses de vaccin.


Sources SantePubliqueFrance.fr http://www.santepubliquefrance.fr/Actualites/Augmentation-des-cas-de-rougeole-en-France-et-en-Europe-17-deces-en-Roumanie

Calendrier vaccinal 2017

Le calendrier vaccinal 2017 es là ! Du nouveau ? Oui !

Résumés des nouveautés: 

Infections invasives à méningocoque

l’âge de la première vaccination est abaissé à titre transitoire à l’âge de 5 mois avec une 2ème injection à l’âge de 12 mois.

Infections à papillomavirus humains 

la vaccination est proposée aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) jusqu’à 26 ans. Chez les jeunes filles et les jeunes femmes non vaccinées antérieurement, le HCSP recommande d’initier la vaccination par GARDASIL 9®.

Infections à pneumocoque chez les adultes

  • recommandé chez les personnes présentant un facteur de risque d’infection à pneumocoque, le schéma devient identique (séquence VPC 13 suivi de VPP 23) que la personne soit ou non immunodéprimée ;
  • revaccination possible (une seule fois) avec un vaccin non conjugué en respectant un intervalle de 5 ans.

Varicelle

  • les recommandations de vaccination pour les contacts d’un cas de varicelle sont précisées.
  • BCG : à l’exception de la Guyane et de Mayotte (où la vaccination en période néonatale est maintenue), la vaccination par le BCG des enfants à risque est recommandée à partir de l’âge de 1 mois. La pratique d’une IDR à la tuberculine prévaccinale n’est requise que pour les enfants âgés de 6 ans ou plus (ainsi que dans des situations particulières).

Adaptations vaccinales en situation de pénurie de vaccins

  • vaccins contenant la valence coquelucheuse ;
  • hépatite A ;
  • hépatite B ;
  • BCG.

Le rapport

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Quelle place pour les benzodiazépines dans l’insomnie ?

  • La prescription d’hypnotiques, benzodiazépines ou apparentés, ne doit pas être banalisée, car, si elle facilite le sommeil, elle ne résout pas les causes de l’insomnie et peut être à l’origine de nombreux effets indésirables aux conséquences parfois graves.
  • Leur usage requiert le respect de règles précises : dose minimum utile, limitation dans le temps (< 28 j), information du patient sur la durée du traitement, ses modalités d’arrêt et ses effets indésirables, réévaluation programmée de la situation, anticipation sur les modalités d’arrêt.

Quels sont les médicaments concernés ?

Il s’agit de 5 benzodiazépines et 2 molécules apparentées qui sont remboursées dans la prise en charge des troubles sévères du sommeil à court terme. La durée de prescription est limitée à 4 semaines. La prescription n’est pas renouvelable.

DCI Spécialités
DCI  Spécialités
Benzodiazépines
Estazolam

Loprazolam

Lormétazépam

Nitrazépam

Témazépam

NUCTALON

HAVLANE

NOCTAMIDE et génériques

MOGADON

NORMISON

Molécules apparentées
Zolpidem

Zopiclone

 

 

STILNOX et génériques

IMOVANE et génériques

 

 

Quand peut-on inscrire un hypnotique ?

Dans tous les cas d’insomnie, avant toute intervention thérapeutique, il convient de s’assurer que les règles de mises en conditions pour un sommeil sont réunies.

Règles d’hygiène du sommeil :

  • Dormir selon les besoins, mais pas plus ; éviter les siestes trop longues (> 1 h) ou trop tardives (après 16 h).
  • Adopter un horaire régulier de lever et de coucher. Pour les personnes âgées, retarder le coucher.
  • Limiter le bruit, la lumière et une température excessive dans la chambre à coucher.
  • Éviter la caféine, l’alcool et la nicotine.
  • Pratiquer un exercice physique dans la journée, mais en général pas après 17 h.
  • Éviter les repas trop copieux trop gras le soir.

Ces règles peuvent parfois suffire à restaurer le sommeil en cas d’insomnies légères et sans comorbidité. Toutefois, elles peuvent être insuffisantes pour résoudre un problème d’insomnie modérée ou sévère.

Dans ce cas :

  • La prescription d’un hypnotique ne doit s’inscrire que dans une stratégie à court terme.La plus faible dose efficace, individuelle, doit être recherchée et prescrite pour une période limitée, de quelquesjours à 4 semaines maximum incluant la période de diminution de la dose. Le cumul de plusieurs médicaments à effet sédatif est à proscrire : il n’apporte pas d’effet supplémentaire mais potentialise les effets indésirables parfois graves.
  • Le choix d’un hypnotique est fonction :
    • du profil d’insomnie du patient (insomnie d’endormissement, difficulté de maintien du sommeil ou réveil matinal prématuré) ;
    • du délai et de la durée d’action du produit ;
    • du risque d’interactions médicamenteuses, notamment avec d’autres psychotropes (éviter si possible de cumuler plusieurs médicaments psychotropes) ;
    • de l’état physiologique du patient (âge, état rénal et hépatique) ;
    • du type d’activités susceptibles d’être pratiquées par le patient au décours de la prise.
  • Le patient doit être informé des conditions du traitement, de ses effets indésirables et des précautions à respecter. En particulier, il doit être informé du faible effet de ces médicaments, des risques de troubles de la mémoire, de somnolence, de troubles du comportement et de chute ainsi que de phénomènes de tolérance pharmacologique et de dépendance.
  • Le changement d’un médicament pour un autre n’est justifié que si le patient a des effets indésirables en rapport direct avec le produit utilisé.
  • Quel que soit le choix thérapeutique, une seconde consultation au moins est recommandée à l’issue de la durée de prescription, en vue d’une réévaluation de la situation, ne serait-ce qu’en raison d’un risque de chronicisation du trouble.
  • Si la situation semble devoir durer plusieurs semaines, voire plus longtemps, il est recommandé de proposer un traitement non pharmacologique, notamment une prise en charge psychologique de type cognitivo-comportementale.

Attention

  • Aucun médicament n’est indiqué dans le traitement de l’insomnie chronique.
  • Une dépendance aux hypnotiques est possible, même en l’absence de facteur de risque de dépendance.
  • Les hypnotiques peuvent être un facteur d’entretien de l’insomnie, notamment en raison du rebond d’insomnie qu’ils peuvent induire à l’arrêt.
  • STILNOX (zolpidem) ou génériques: prescription sur ordonnance sécurisée.
  • Nombre de comprimés et de prise en toutes lettres
  • Une nouvelle ordonnance ne peut pas être établie pendant la période déjà ouverte par une précédente ordonnanace.

Comment arrêter un traitement ?

Dès l’instauration du traitement, le médecin doit expliquer au patient la durée du traitement et ses modalités d’arrêt.

Chez les utilisateurs au long cours, quelle que soit la stratégie choisie, en ambulatoire ou à l’hôpital, avec ou sans prise en charge spécialisée, l’arrêt doit toujours être progressif, sur une durée de quelques semaines à plusieurs mois.

Bien que l’objectif soit l’arrêt complet, l’obtention d’une diminution de la posologie doit déjà être considérée comme un résultat favorable. Si la stratégie d’arrêt échoue, il est recommandé d’encourager le patient à recommencer ultérieurement après évaluation des raisons de l’échec.

Il n’y a pas d’argument pour proposer un autre traitement médicamenteux lors du sevrage. L’accent doit être mis sur les mesures d’accompagnement non médicamenteuses qui peuvent être aussi prolongées que nécessaires.

Six erreurs à éviter :

  • Prescrire un hypnotique de façon systématique, sans évaluation de la situation du patient.
  • Méconnaître une dépression ou un autre trouble psychiatrique à l’origine du trouble du sommeil.
  • Négliger un symptôme évocateur de syndrome d’apnées du sommeil (ronflements sonores, somnolence diurne, céphalées au réveil, excès de poids).
  • Associer plusieurs benzodiazépines, hypnotiques ou anxiolytiques.
  • Reconduire une prescription sans réévaluer la situation du patient.
  • Arrêter brutalement un traitement par benzodiazépine ou molécule apparentée.

Le cas particulier du sujet âgé

  • La prise en charge des troubles du sommeil chez le sujet âgé doit tenir compte de différents paramètres :
    • les modifications physiologiques du sommeil avec l’âge (plus léger, plus fragmenté, plus étalé sur le nycthémère) ;
    • les conséquences diurnes de l’insomnie plus marquées qu’à l’âge moyen (ralentissement psycho-moteur) ;
    • un métabolisme moins performant, une élimination plus lente, ralentissant la pharmacocinétique des médicaments ;
    • une plus grande fréquence des comorbidités et de la polymédication.
  • L’objectif général de la prise en charge de l’insomnie chez le sujet âgé doit être la promotion de l’éveil diurne, de la pratique d’activités physiques ou intellectuelles et du respect d’un rythme éveil/sommeil régulier avec un horaire de coucher retardé.Les traitements non pharmacologiques sont à privilégier.La prise d’un hypnotique expose tout particulièrement le patient âgé à des chutes et à leurs conséquences et complications parfois graves, ainsi qu’à des altérations cognitives et à des accidents de la voie publique.
  • Certains patients âgés consomment des hypnotiques depuis longtemps. Un arrêt de traitement peut signifier pour eux la remise en cause d’un certain équilibre, voire d’un mode de vie auquel ils sont habitués. Il est donc recommandé d’analyser avec chaque patient les avantages et les risques associés à la consommation de benzodiazépine et à son interruption.

Données cliniques générales

Efficacité

L’efficacité des hypnotiques a été démontrée par rapport au placebo dans le traitement de l’insomnie principalement dans le cadre d’évaluations subjectives du sommeil. La quantité d’effet est faible, de l’ordre d’une heure de sommeil gagnée par nuit. Cette efficacité a été essentiellement évaluée sur de courtes périodes (entre une nuit et 6 semaines). Le maintien d’une efficacité à plus long terme n’a pas été démontré.

Les données ne permettent pas de conclure à une différence d’efficacité entre les molécules. Les études les ayant comparées entre elles sont pour la plupart anciennes et de faible qualité méthodologique.

Effets indésirables

Les principaux effets indésirables associés à l’usage des benzodiazépines et molécules apparentées sont des troubles de la mémoire, une baisse de vigilance voire une somnolence, des troubles du comportement et un risque accru de chutes en particulier chez le sujet âgé. Des données épidémiologiques ont montré une association entre la consommation de benzodiazépines et un risque de survenue de démence, type Alzheimer. Il ne s’agit pas d’un lien causal mais d’une association.

L’exposition prolongée aux benzodiazépines et molécules apparentées expose à un risque de tolérance pharmacologique et de dépendance psychique et physique sans que l’on puisse identifier a priori les sujets à risque.

Les données ne permettent pas de conclure à une différence sur la survenue d’effets indésirables en fonction des caractéristiques pharmacocinétiques des produits.

Intérêt clinique

Le service médical rendu* par les benzodiazépines hypnotiques et molécules apparentées est faible dans le traitement des troubles sévères du sommeil dans les cas suivants : insomnie occasionnelle, insomnie transitoire.

 


Sources HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2015058/fr/quelle-place-pour-les-benzodiazepines-dans-l-insomnie?cid=fc_1249601

L’ANSM lève sa recommandation de ne pas initier de nouveaux traitements avec la spécialité Uptravi (sélexipag)

A la suite des conclusions du Comité européen pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) concernant la spécialité Uptravi (sélexipag), traitement par voie orale de l’hypertension artérielle pulmonaire, l’ANSM considère que les initiations de traitement peuvent reprendre en respectant les contre-indications et mises en garde mentionnées dans l’autorisation de mise sur le marché. 

Rappel du contexte

Le sélexipag (Uptravi), agoniste des récepteurs de la prostacycline, dispose d’une autorisation de mise sur le marché européenne (procédure centralisée) et est indiqué dans le traitement par voie orale de certaines formes d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Cette spécialité, disponible en France depuis mai 2016, est soumise à une prescription hospitalière et réservée aux spécialistes en pneumologie, cardiologie ou médecine interne. Elle est commercialisée dans plusieurs pays européens ainsi qu’aux Etats-Unis.

Suite à la déclaration en France de 5 cas de décès survenus précocement après le début du traitement par Uptravi, l’ANSM a saisi le Comité européen pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) afin notamment qu’une évaluation de ce signal soit réalisée au niveau européen.
Dans l’attente des résultats des investigations à l’échelle internationale, l’ANSM avait demandé aux prescripteurs de ne pas initier de nouveaux traitements par Uptravi (sélexipag).

Résultats de l’évaluation européenne

En date du 7 avril 2017, le PRAC a conclu que les données issues des essais cliniques réalisés avec le sélexipag ainsi que la revue synthétique des données de pharmacovigilance internationale collectées depuis la commercialisation d’Uptravi, ne suggèrent pas de surmortalité avec Uptravi comparativement aux autres spécialités utilisées par voie orale dans le traitement de l’HTAP.
Aucune mesure concernant l’AMM européenne n’a donc été requise.
La sécurité d’emploi d’Uptravi continue toutefois d’être surveillée au niveau européen et toute donnée issue d’essais cliniques ou de notifications de pharmacovigilance fera l’objet d’une étude approfondie.
Ainsi, l’ANSM considère que les initiations de traitement avec Uptravi dans le traitement de l’HTAP peuvent reprendre.
L’ANSM renouvelle néanmoins ses recommandations de respecter les contre-indications et mises en garde mentionnées dans l’autorisation de mise sur le marché (voir lien vers RCP ci-dessous).
Les centres de référence/compétences du réseau national de l’HTAP ainsi que l’association de patients HTaPFrance ont été informés directement de cette possibilité de reprendre l’initiation de traitements.


Sources ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/L-ANSM-leve-sa-recommandation-de-ne-pas-initier-de-nouveaux-traitements-avec-la-specialite-Uptravi-selexipag-Point-d-Information

Évaluation et prise en charge du risque cardio-vasculaire HAS

e risque cardio-vasculaire est la probabilité de survenue chez une personne d’un événement cardio-vasculaire majeur (infarctus du myocarde, infarctus cérébral, décès cardiovasculaire) sur une période donnée (par exemple : à 5 ans, à 10 ans).

L’hypercholestérolémie, la dyslipidémie mixte et certaines hypertriglycéridémies constituent avec le diabète, l’hypertension artérielle et le tabagisme, des facteurs de risque majeurs d’athérosclérose impliqués dans la survenue des maladies cardio-vasculaires : cardiopathies ischémiques, accidents vasculaires cérébraux ischémiques, artériopathies périphérique, etc. Ces facteurs de risque sont souvent associés entre eux, ainsi que notamment à l’obésité abdominale et aux facteurs comportementaux comme la sédentarité, une alimentation déséquilibrée ou le stress.

Il est recommandé chez les personnes âgées de 40 ans à 65 ans d’évaluer le risque cardio-vasculaire en prévention primaire à l’aide de l’outil Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) qui évalue ce risque à 10 ans : tables d’évaluation du risque ou version électronique interactive1 et application « Recommandations de poche » (cf. fiche mémo – Évaluation du risque cardio-vasculaire). Cet outil n’est pas adapté pour les patients hypertendus sévères, diabétiques, insuffisants rénaux chroniques ou atteints d’hypercholestérolémie familiale.

Les tables SCORE d’évaluation du risque cardio-vasculaire (European Low Risk Chart) sont issues de la recommandation sur la prévention cardiovasculaire disponible sur le site de l’European Society of Cardiology.

En cas de maladie cardio-vasculaire documentée, le risque cardio-vasculaire est d’emblée considéré très élevé (prévention secondaire).

Le risque cardio-vasculaire est divisé en 4 niveaux de risque (faible, modéré, élevé, très élevé).

Niveau de risque cardio-vasculaire

Faible SCORE < 1 %
Modéré 1 % ≤ SCORE < 5 %
Diabète de type 1 ou 2 < 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible
Élevé 5 % ≤ SCORE < 10 %
Diabète de type 1 ou 2 :

< 40 ans : avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible

≥ 40 ans sans facteur de RCV ni atteinte d’organe cible

Patient ayant une insuffisance rénale chronique modérée
TA ≥ 180/110 mmHg
Très élevé SCORE ≥ 10 %
Diabète de type 1 ou 2 ≥ 40 ans avec au moins un facteur de RCV ou atteinte d’organe cible
Patient ayant une insuffisance rénale chronique sévère
Maladie cardio-vasculaire documentée (prévention secondaire)

Une prise en charge globale est préconisée avec prise en compte des facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables :


Sources: HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2754387/fr/evaluation-et-prise-en-charge-du-risque-cardio-vasculaire?cid=fc_1249601

Inscription de nouveaux cannabinoïdes de synthèse sur la liste des stupéfiants

Les cannabinoïdes de synthèse (CS) sont des substances utilisées à des fins récréatives et ayant des effets psychoactifs similaires au delta 9-tétrahydrocannabinol, principale substance active du cannabis. Leur consommation expose à des risques graves sur le plan physique et psychique avec un potentiel d’abus et de dépendance. Du fait de ces risques, 12 familles chimiques ainsi que 10 nouvelles substances ont été inscrites sur la liste des stupéfiants.[1]

Les cannabinoïdes de synthèse se présentent généralement sous forme de mélanges de plantes destinés à être fumés ou sous forme de poudres destinées à être fumées, vaporisées ou ingérées. Depuis 2013, un nouveau mode de consommation se développe avec des e -liquides destinés à être utilisés dans des cigarettes électroniques. De très nombreux sites Internet proposent ces substances. La composition et les concentrations sont variables, y compris pour un même produit.

En France, les premiers cannabinoïdes de synthèse ont été identifiés en 2008. Depuis, leur nombre est en très forte croissance, notamment en Europe. Ainsi, le nombre de substances identifiées lors des saisies douanières[2]  augmente régulièrement : 60 en 2012, 80 en 2013, plus de 150 au 6 novembre 2015. Enfin, selon le rapport européen sur les drogues de l’OEDT en 2016, 4 % des 18-34 ans ont déclaré avoir déjà fumé des cannabinoïdes de synthèse en France. Certains cannabinoïdes de synthèse figurent déjà sur la liste des stupéfiants en France[3] .

En raison du risque grave pour la santé publique qu’ils présentent et en l’absence d’usage médical identifié, il a été décidé sur proposition du Directeur Général de l’ANSM, après évaluation par le réseau des CEIP et un avis favorable de la Commission des Stupéfiants et des Psychotropes, d’inscrire 12 familles chimiques ainsi que 10 nouvelles substances sur la liste des stupéfiants.

Il est rappelé que les effets toxiques aigus rapportés lors de la consommation de cannabinoïdes de synthèse sont principalement :

  • des troubles neurologiques et neuromusculaires (agitation, convulsions, somnolence, vertiges, paresthésies, ralentissement psychomoteur),
  • des troubles cardiovasculaires (tachycardie/palpitations, hypertension artérielle, plus rarement bradycardie, voire hypotension artérielle)
  • des troubles psychiatriques (troubles psychotiques, symptômes paranoïaques, confusion, anxiété, amnésie, parfois insomnie, humeur dépressive).

Des cas de tolérance, de dépendance et de signes de sevrage sont également décrits. Aucun décès n’a été rapporté en France à ce jour mais la littérature étrangère rapporte de nombreux cas de décès par intoxication massive.


[1] Arrêté du 31 mars 2017, publié au JORF le 6 avril 2017
[2] Source : Observatoire européen des drogues et toxicomanies (OEDT)
[3] Point d’information du 27/02/2009  et Point d’information du 27/05/2015

Sources: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Inscription-de-nouveaux-cannabinoides-de-synthese-sur-la-liste-des-stupefiants-Point-d-Information

Mars 2017: AMM pour six nouveaux médicaments

Le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) s’est réuni du 20 au 23 mars 2017 à Londres. Il a rendu 6 avis favorables pour une autorisation de mise sur le marché (AMM) et 3 avis favorables pour des extensions d’indication.

Avis favorable pour 6 nouvelles AMM de médicaments

Le CHMP a rendu un avis favorable pour l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché à :

  • Dinutuximab beta Apeiron  (dinutuximab beta) dans le traitement du neuroblastome à haut risque. Cette spécialité a une désignation de médicament orphelin[1] . Il s’agit d’une autorisation dans des circonstances exceptionnelles, le très faible nombre de patients atteints de cette pathologie n’a pas permis de recueillir les données d’efficacité et de sécurité complètes. Ce type d’autorisation implique des obligations et un suivi spécifiques.
  • Refixia  (nonacog beta pegol) dans le traitement et la prophylaxie des saignements chez les patients à partir de 12 ans ayant une hémophilie B (déficit congénital en facteur IX). Refixia a une désignation de médicament orphelin1.
  • Elmiron  (pentosan polysulfate sodium) dans le traitement du syndrome de douleur vésicale caractérisé par des glomérulations  ou de lésions de Hunner. Elmiron a une désignation de médicament orphelin1
  • Trumenba , vaccin contre la méningite B (recombinant, adsorbé) pour la prévention des infections invasives à méningocoque de sérogroupe B.
  • Axumin  (fluciclovine (18F)) pour la détection par TEP (tomographie par émission de positons) de récidives du cancer de la prostate.

Ainsi que pour le médicament générique :

  • Ivabradine Accord  (ivabradine) dans le traitement de l’angor et de l’insuffisance cardiaque chronique.

Les recommandations du CHMP sont transmises à la Commission européenne qui rendra les décisions d’octroi d’AMM.

Deux avis positifs pour une extension d’indication

Le CHMP a recommandé une extension d’indication pour :

  • Keytruda  (pembrolizumab) dans le traitement en monothérapie du lymphome de Hodgkin en rechute ou réfractaire chez le patient adulte, après échec d’une greffe de cellule autologue et un traitement par brentuximab vedotin, ou qui n’est pas éligible à une greffe et n’a pas répondu à un traitement par brentuximab vedotin.
  • Opdivo  (nivolumab), en monothérapie chez l’adulte dans le traitement du cancer de la tête et du cou épidermoïde en progression pendant ou après une chimiothérapie à base de sels de platine.
  • Zebinix  (eslicarbazepine acetate) dans le traitement en monothérapie des crises partielles d’épilepsie, avec ou sans généralisation secondaire, chez les adultes dont le diagnostic de l’épilepsie est récent.

Trois dossiers ont été retirés devant une tendance négative du CHMP

  • Blectifor  (citrate de caféine) pour lequel une AMM était sollicitée dans la dysplasie broncho-pulmonaire qui survient chez les nouveau-nés prématurés placés sous ventilation mécanique prolongée.
  • Enpaxiq (pacritinib) pour lequel une AMM était sollicitée dans le traitement de la splénomégalie et autres symptômes de la myélofibrose.
  • Translarma  (ataluren) pour lequel une demande d’extension d’indication a été sollicitée pour le traitement de la mucoviscidose.

Le CHMP recommande la suspension des AMM de spécialités dont les études cliniques ont été réalisées par Micro Therapeutic Research Labs

Le CHMP a recommandé la suspension des AMM des spécialités dont les études de bioéquivalence ont été réalisées par les deux sites indiens de la société Micro Therapeutic Researsh Labs. Ces suspensions pourront être levées dès lors que des données alternatives établissant la bioéquivalence des différentes spécialités concernées seront fournies. En France, 11 AMM sont concernées et seront prochainement suspendues à titre de précaution.


Sources: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Avis-favorable-pour-l-octroi-d-une-AMM-pour-six-nouveaux-medicaments-retour-sur-la-reunion-de-mars-2017-du-CHMP-Point-d-Information

Stratégie de dépistage de l’infection à VIH en France

La stratégie de dépistage de l’infection à VIH en France a fait l’objet de recommandations publiées par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2009. Celles-ci mettaient l’accent sur la proposition d’un test de dépistage à l’ensemble de la population générale âgée de 15 à 70 ans « au moins une fois dans la vie » lors d’un recours aux soins, en dehors de toute notion d’exposition à un risque de contamination par le VIH. Elles préconisaient aussi le renforcement d’un dépistage ciblé et régulier pour les populations les plus exposées, soit les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) multipartenaires, les utilisateurs de drogues par injection (UDI) et les personnes multipartenaires originaires d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes. Au regard des nouvelles données épidémiologiques et de celles portant sur le recours au dépistage de l’infection à VIH depuis 2009, et à la demande de la Direction générale de la santé, la HAS réévalue cette stratégie de dépistage.

Populations visées par le dépistage de l’infection à VIH 

Les populations clés les plus exposées au risque d’infection à VIH sont les HSH, les personnes originaires de zones de forte prévalence de l’infection, notamment d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes, et les UDI. La fréquence du dépistage auprès de ces populations clés doit être augmentée et inscrite dans la durée. Les résultats de la modélisation économique menée, réévaluant l’efficience des différentes stratégies de dépistage de l’infection à VIH en France, confortent l’importance de l’augmentation de cette fréquence de dépistage, dans l’objectif notamment d’améliorer l’espérance de vie des patients vivant avec le VIH.

L’infection à VIH : une épidémie concentrée

L’infection à VIH touche de manière disproportionnée certains groupes de la population française.

  • Les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) :
    • en 2013, 45 % des nouvelles infections ont été mises en évidence dans cette population ;
    • l’incidence y est particulièrement élevée avec un taux 200 fois supérieur à celui de la population hétérosexuelle née en France métropolitaine.
  • Les utilisateurs de drogues par injection (UDI) :
    • en 2013, le nombre de nouvelles infections reste relativement faible chez les UDI (environ 100 nouvelles infections par an) ;
    • mais le taux d’incidence est 20 fois plus élevé que celui de la population hétérosexuelle née en France métropolitaine.
  • Les personnes originaires d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes :
    • en 2013, 23 % des nouvelles infections ont été mises en évidence chez les femmes hétérosexuelles nées hors de France et 16 % chez les hommes hétérosexuels nés hors de France (et principalement dans un pays d’Afrique subsaharienne) ;
    • le taux d’incidence est 70 fois plus élevé chez les femmes et 30 fois plus élevé chez les hommes hétérosexuels originaires d’Afrique subsaharienne que dans la population hétérosexuelle née en France métropolitaine.

L’infection à VIH est caractérisée par le maintien d’une « épidémie cachée », c’est-à-dire d’un nombre de personnes qui ignorent leur séropositivité. Ces infections à VIH non diagnostiquées concernent principalement les populations clés au sein de la population générale et contribuent de manière significative à la transmission du VIH.

L’infection à VIH : importance d’une « épidémie cachée »

  • Retard au diagnostic en 2014 : 4 diagnostics sur 10
    • 40 % des individus découvrent leur séropositivité à un stade tardif (sida ou CD4 ≤ 200/mm3 ).
    • Des délais toujours longs entre infection et diagnostic (3,3 ans en médiane) : les délais sont plus longs chez les hommes hétérosexuels, qu’ils soient nés en France ou hors de France (délai médian de 4,4 ans environ), que chez les femmes hétérosexuelles et les HSH (délai médian de 2,9 ans environ).
  • 24 800 personnes ignoraient leur séropositivité pour le VIH en 2013 : la répartition géographique et par population clé des personnes ignorant leur séropositivité apparaît similaire à celle des nouvelles infections

Au sein de la population générale française, des individus ou groupes d’individus ont un recours moindre au système de soins ou se trouvent dans des régions dans lesquelles l’incidence de l’infection à VIH est plus élevée que la moyenne nationale. La proposition d’un test de dépistage en population générale doit ainsi être principalement orientée en fonction de ces spécificités identifiées.

Prise en compte des spécificités démographiques et territoriales de l’infection à VIH

  • Les hommes, quel que soit leur âge :
    • en 2013, ils représentent 73 % des personnes vivant avec le VIH non diagnostiquées ;
    • ils présentent une incidence près de 2 fois plus élevée que celle des femmes, mais ont une activité de dépistage près de 2 fois moins importante que celle des femmes ;
    • en 2013, 70 % des nouvelles infections ont été mises en évidence chez les hommes (dont 2/3 chez les HSH).
  • Certaines régions françaises :
    • en 2013, sur les 7 100 nouvelles infections, plus de 50 % sont survenues dans 3 régions (Ile-de-France, ProvenceAlpes-Côte d’Azur et, dans une moindre mesure, Rhône-Alpes) ;
    • en 2013, sur les 24 800 personnes ignorant leur séropositivité, plus de 50 % vivaient dans ces 3 mêmes régions ;
    • dans les départements français d’Amérique (DFA), le nombre de personnes ignorant leur séropositivité ne diminue pas (66 pour 10 000 habitants en Guyane, 27 pour 10 000 en Guadeloupe et 9 pour 10 000 en Martinique) et le nombre de nouvelles infections à VIH reste très élevé (18 pour 10 000 en Guyane, 7 pour 10 000 en Guadeloupe et 3 pour 10 000 en Martinique).

Outils disponibles et acteurs présents sur le territoire français

La diversité des tests proposés − Elisa de 4e génération, test rapide d’orientation diagnostique (TROD), autotest de dépistage de l’infection à VIH (ADVIH) − permet un accès individualisé au dépistage et une adaptation de l’offre aux populations à cibler de façon prioritaire. La combinaison de ces outils est par ailleurs souhaitable dans une démarche régulière de dépistage au sein des populations clés. Le dépistage de l’infection à VIH peut être réalisé :

  • sur proposition d’un professionnel de santé, quel que soit le recours aux soins (consultation ambulatoire, admission dans un service d’urgences, séjour hospitalier, visite de médecine préventive pour les étudiants) ;
  • dans une structure associative ou un centre gratuit d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) ;
  • dans un laboratoire d’analyses de biologie médicale.

La diversité des acteurs permet de favoriser toutes les occasions de proposition de dépistage, en les coordonnant et en les adaptant aux populations visées.

Approche préventive globale de santé sexuelle

Le dépistage de l’infection à VIH doit s’insérer dans une démarche préventive globale intégrant tous les moyens de prévention. Celle-ci repose notamment sur une information renouvelée et des messages clairs adaptés aux différents publics : la promotion du préservatif, le traitement post-exposition, le contrôle des infections sexuellement transmissibles, l’utilisation des traitements dans un cadre préventif (prophylaxie pré-exposition* notamment) et la prise en charge globale et rapide des personnes infectées.

Principales recommandations

Le dépistage de l’infection à VIH est un élément clé du contrôle de l’épidémie qui s’intègre dans une démarche préventive globale. Il doit être orienté vers des populations prioritaires, définies en fonction des données épidémiologiques, et s’appuyer sur les outils de prévention et de traitement efficaces, les différents types de tests de dépistage disponibles et les multiples acteurs présents sur le territoire.

Messages clés

  • La priorité doit être accordée au dépistage de l’infection à VIH au sein des populations clés. Il convient ainsi de renforcer la fréquence du dépistage dans ces populations :
    • tous les 3 mois chez les HSH ;
    • tous les ans chez les UDI ;
    • tous les ans chez les personnes originaires de zones de forte prévalence de l’infection à VIH, notamment d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes.
  • Afin de permettre le diagnostic des personnes qui ignorent leur séropositivité et de réduire l’épidémie cachée, la proposition d’un test de dépistage de l’infection à VIH au moins une fois au cours de la vie entre 15 et 70 ans doit être maintenue et représente une approche complémentaire au dépistage au sein des populations clés.
  • Cette proposition de dépistage doit être principalement orientée en fonction de l’incidence de l’infection à VIH et de la prévalence de l’infection non diagnostiquée plus élevées dans certaines régions (IDF, PACA, DFA), ainsi que chez les hommes, qui ont un moindre recours au système de soins que les femmes.
  • Un test de dépistage de l’infection à VIH doit par ailleurs être systématiquement proposé dans différentes circonstances : diagnostic d’une IST, d’une hépatite B ou C, diagnostic de tuberculose, grossesse ou projet de grossesse, viol, prescription d’une contraception ou IVG, incarcération.
  • La démarche individuelle et volontaire de recours au dépistage de l’infection à VIH doit continuer d’être encouragée et facilitée.
  • La HAS considère par ailleurs que la recherche de l’infection à VIH peut être facilitée par la proposition conjointe de tests de dépistage de l’infection à VHB et VHC en fonction des facteurs de risque, inscrivant cette démarche dans une approche plus globale de santé sexuelle.

Il est rappelé que les professionnels de santé doivent toujours être attentifs aux symptômes de primo-infection à VIH, d’infections opportunistes ou d’autres maladies « indicatrices » du VIH, et proposer systématiquement la prescription d’un test de dépistage de l’infection à VIH dans ces circonstances. De la même manière, un test de dépistage de l’infection à VIH doit être systématiquement prescrit en cas d’exposition à haut risque sexuel / sanguin ou professionnel.

* La prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH nécessite un suivi régulier (un mois après le début du traitement puis tous les 3 mois), permettant notamment de réaliser un dépistage du VIH et des autres IST (cf. fiche bon usage du médicament « La prophylaxie pré-exposition (PrEP) au VIH par TRUVADA®»).


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Sources HAS: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2024411/fr/reevaluation-de-la-strategie-de-depistage-de-l-infection-a-vih-en-france?cid=fc_1249601

Collyres mydriatiques en pédiatrie

Les enfants présentent plus de risques que les adultes de développer des effets indésirables généraux après l’instillation d’un collyre mydriatique, du fait d’un passage systémique potentiel.

Aussi, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) rappelle, dans un rapport de mars 2017, les informations importantes sur l’utilisation des collyres mydriatiques en pédiatrie pour l’obtention d’une mydriase ou d’une cycloplégie à visée diagnostique.

Deux types de collyres sont utilisés en ophtalmologie pour obtenir une dilatation pupillaire ou une cycloplégie :

  • les agents anticholinergiques et antimuscariniques, représentés par les collyres atropiniques et dérivés (atropine, cyclopentolate, tropicamide et homatropine),
  • les alpha-mimétiques, représentés par la phényléphrine.

En cas de passage systémique, ces principes actifs ont des effets notamment au niveau digestif, cardiaque et du système nerveux central.

Des cas graves d’effets indésirables, parfois mortels, ont été rapportés chez des enfants ayant reçu des collyres mydriatiques ; la survenue de ces effets indésirables graves est souvent décrite dans le cadre d’une association de collyres mydriatiques.

Aussi, l’ANSM rappelle que lors de l’utilisation des collyres mydriatiques, il convient :

  • chez le prématuré et le nouveau-né, d’adopter une grande prudence lors de l’administration de ces collyres, en raison notamment des risques digestifs (distension abdominale, iléus, occlusion) et des risques hémodynamiques ;
  • chez tous les enfants, de ne pas dépasser les posologies maximales recommandées dans un intervalle de temps donné (respecter l’espacement recommandé entre les instillations) ;
  • d’appuyer sur l’angle interne de l’œil pendant une minute pour occlure les points lacrymaux et d’essuyer sur la joue de l’enfant la partie du collyre administré qui s’y écoule, afin d’éviter tout risque d’ingestion, de limiter les effets systémiques, et, chez le prématuré, de prévenir le risque de passage au travers de la peau.

Il est rappelé par ailleurs que :

  • la phényléphrine collyre 10% est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 12 ans ;
  • l’atropine collyre 1% est réservée aux adultes et adolescents de plus de 12 ans.
Médicaments commercialisés en France et utilisés en ophtalmologie pour obtenir une dilatation pupillaire ou une cycloplégie (Mars 2017) :

  • Atropine collyre à 0,3%, 0,5% et 1% pour l’atropine ;
  • Skiacol collyre 0,5% pour le cyclopentolate, contre-indiqué avant 1 an ;
  • Mydriaticum collyre à 0,5% pour le tropicamide ;
  • Isopto-Homatropine collyre à 1% pour l’homatropine ;
  • Néosynéphrine collyres à 2,5%, 5% et 10% pour la phényléphrine.
Lire aussi

Source: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Rappel-sur-l-utilisation-des-collyres-mydriatiques-en-pediatrie-Point-d-information

La RTU du baclofène dans l’alcoolo-dépendance renouvelée pour une durée de 1 an

En mars 2014, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a élaboré, pour une durée de 3 ans, une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) du baclofène dans la prise en charge des patients alcoolo-dépendants.

Dans l’attente des résultats de l’étude CNAMTS-ANSM portant sur la sécurité, et des rapports définitifs des deux études cliniques, Alpadir et Bacloville, l’ANSM renouvelle ce dispositif pour une durée d’un an. Par ailleurs, suite à l’analyse des données de tolérance et d’efficacité collectées depuis la mise en place de la RTU, l’ANSM a élaboré un nouveau protocole de traitement et de suivi des patients et a simplifié le dispositif de la RTU, gardant pour objectif de sécuriser l’utilisation du baclofène dans cette indication.

Rappel du contexte

Afin d’encadrer l’utilisation hors AMM du baclofène (Liorésal 10 mg, comprimé sécable, Baclofène Zentiva 10 mg, comprimé sécable) dans le traitement de l’alcoolo-dépendance, l’ANSM a élaboré le 17 mars 2014 une Recommandation Temporaire d’Utilisation (RTU) pour une durée de 3 ans.
Parallèlement, deux études cliniques, Bacloville et Alpadir[1] , ont été conduites en France dans cette pathologie pour évaluer l’efficacité et la sécurité du baclofène.

Dans l’attente des résultats d’une étude CNAMTS-ANSM portant sur la sécurité et des rapports définitifs de ces deux études cliniques, l’ANSM a décidé de renouveler ce dispositif pour une période de 1 an à compter du 17 mars 2017.

Révision du protocole et simplification du dispositif de la RTU

Au cours de ces trois dernières années, seuls 7 000 patients environ ont été enregistrés sur le portail de la RTU.
Compte-tenu de ce faible taux d’adhésion des professionnels de santé au dispositif et de la notion d’une utilisation persistante non encadrée (hors RTU) du baclofène chez des patients alcoolo-dépendants, l’ANSM a entamé un travail de révision de la RTU gardant pour objectif de sécuriser l’accès au baclofène.

L’ANSM a constitué un Comité Scientifique Spécialisé Temporaire (CSST) composé de médecins addictologues, généralistes et de psychiatres impliqués dans la prise en charge des patients alcoolo-dépendants. Ce comité a été chargé de réviser le protocole de la RTU dans un but d’optimisation et de meilleure adhésion des professionnels de santé à ce dispositif pour la sécurité des patients concernés[2] .

De plus, les données de pharmacovigilance du baclofène prescrit chez les patients alcoolo-dépendants ont fait l’objet d’un examen régulier et approfondi par le Centre Régional de Pharmacovigilance d’Amiens et ont été discutées en Comité Technique de Pharmacovigilance[3] .

Sur la base des recommandations du CSST et du Comité Technique de Pharmacovigilance, une nouvelle version du protocole de la RTU baclofène entrera en vigueur à compter 17 mars 2017.

Par ailleurs, le portail d’inclusion des patients sera supprimé, celui-ci ayant été jugé trop complexe par les professionnels de santé et n’ayant pas permis d’identifier de nouveaux signaux de pharmacovigilance.

Dans le cadre des nouvelles modalités de traitement applicables pour cette RTU, le baclofène pourra désormais être prescrit en première intention dans les deux situations suivantes :

  • Aide au maintien de l’abstinence après sevrage ;
  • Réduction de la consommation d’alcool.

Toutefois, une très grande prudence est demandée en cas de prescription de baclofène chez les patients présentant des troubles psychiatriques, en raison du risque d’aggravation d’une pathologie psychiatrique sous-jacente et/ou du potentiel risque suicidaire. Des modalités spécifiques pour la prise en charge de ces patients sont détaillées dans le protocole (16/03/2017).

Concernant les patients épileptiques ou présentant des antécédents de crises comitiales, et pour lesquels un risque de diminution du seuil épileptogène est possible du fait de la prescription de baclofène, ce traitement doit être instauré très progressivement et une surveillance étroite du patient doit être effectuée tout au long de la prescription.

Par ailleurs, il est important de souligner :

  • d’une part, que le traitement par baclofène doit être instauré très progressivement et que la posologie doit être adaptée en fonction de la tolérance et de l’efficacité observée chez le patient ;
  • d’autre part, que la posologie du baclofène doit également être diminuée très progressivement lors de l’arrêt du traitement, compte-tenu du risque de survenue d’un syndrome de sevrage au baclofène.

Enfin, l’ANSM rappelle que toute utilisation du baclofène en dehors des situations cliniques couvertes par l’AMM ou la RTU engendre des risques et engage la responsabilité des professionnels de santé.

IMPORTANT

  Afin de permettre d’assurer au mieux le suivi de la tolérance de l’administration du baclofène prescrit selon les modalités de cette RTU, il est particulièrement important de déclarer tout effet indésirable susceptible d’être lié à ce médicament en précisant que le patient est pris en charge dans le cadre de la RTU baclofène.

Cette déclaration doit s’effectuer à l’aide du formulaire de déclaration disponible sur le site Internet de l’ANSM.

Pour plus d’informations : déclarer un effet indésirable

Lire aussi

Sources: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/La-RTU-du-baclofene-dans-l-alcoolo-dependance-renouvelee-pour-une-duree-de-1-an-Point-d-information

Trimétazidine (Vastarel et génériques) : prescription initiale annuelle réservée aux cardiologues

En raison des effets indésirables neurologiques observés chez les patients traités par trimétazidine et de la persistance d’un usage hors AMM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a décidé de réserver l’initiation de la prescription de trimétazidine aux cardiologues. Le bénéfice du traitement devra également être réévalué par ces derniers a minima tous les ans.  Dans l’intervalle, le renouvellement pourra être réalisé par tout médecin, notamment par le médecin généraliste.Ces modifications seront effectives à partir du 16 mars 2017.

Depuis 2012 et suite à une réévaluation européenne du rapport bénéfice/risque, les indications des spécialités à base de trimétazidine ont été restreintes au traitement symptomatique, en association à d’autres médicaments, de l’angine de poitrine (douleur de la poitrine due à une maladie coronarienne) chez l’adulte. Les indications ORL et ophtalmologiques ont été supprimées.

Ces modifications ont été assorties d’une obligation pour les laboratoires pharmaceutiques concernés de réaliser des études dont l’objectif était essentiellement d’évaluer si les nouvelles indications des autorisations de mise sur le marché (AMM) étaient bien respectées.

Les résultats de ces études ont montré que les ventes de trimétazidine ont chuté en France, comme dans les autres états européens, d’environ 70%. Cependant, en France, les spécialités à base de trimétazidine continuent à être prescrites dans les indications supprimées de l’AMM (ORL et ophtalmologie). Près de 90% des prescriptions concernent ces indications.

D’autre part, une utilisation hors AMM a été identifiée dans le traitement de l’hypertension artérielle primaire alors que cette indication n’est pas validée.

Au vu de ces résultats, il a été décidé que des actions devaient être mises en œuvre en France afin de s’assurer du respect des indications de l’AMM.

Les modifications des conditions de prescription et délivrance entreront en vigueur le 16 mars 2017. Les professionnels de santé ont été informés au préalable par courrier de ces changements.

En pratique, qu’est ce qui change ?

  • L’initiation de trimétazidine (Vastarel et génériques) devra être réalisée par un cardiologue.
  • Une fois par an, le bénéfice du traitement devra être réévalué par ce dernier au regard des risques.
  • Tout médecin pourra dans l’intervalle renouveler la prescription.
  • La trimétazidine sera dorénavant inscrite sur la liste I des substances vénéneuses, ce qui signifie que les médicaments contenant de la trimétazidine ne pourront être délivrés que pour la durée de traitement mentionnée sur l’ordonnance.

L’ANSM rappelle aux patients que ces médicaments peuvent induire ou aggraver des symptômes tels que tremblement, raideur de la posture, mouvements lents, démarche déséquilibrée avec une tendance à trainer des pieds, surtout chez les personnes âgées. Si vous ressentez de tels symptômes, signalez-le à votre médecin, qui pourra réévaluer votre traitement.

AMM pour six nouveaux médicaments en Mars 2017

Le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) s’est réuni du 20 au 23 février 2017 à Londres. Il a rendu 6 avis favorables pour une autorisation de mise sur le marché (AMM) et 4 avis favorables pour des extensions d’indication. Le CHMP a par ailleurs finalisé l’arbitrage concernant les SGL T2.

Avis favorable pour 6 nouvelles AMM de médicaments

Le CHMP a rendu un avis favorable pour l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché à :

  • Naptar  (hormone parathyroidienne) dans le traitement de l’hypoparathyroïdie chronique qui ne peut être contrôlée par les traitements standards (calcium et vitamine D). Le CHMP a recommandé une AMM conditionnelle. Naptar a une désignation de médicament orphelin[1] .
  • Lokelma  (sodium zirconium cyclosilicate) dans le traitement de l’hyperkaliémie.
  • Varuby  (rolapitant) dans la prévention des nausées et vomissements.

Deux médicaments génériques

  • Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Krka D.D.  (emtricitabine/ténofovir disoproxil) pour le traitement de l’infection à VIH.
  • Pemetrexed Hospira UK Limited  (pemetrexed) pour le traitement du mésothéliome pleural non résecable ou localement avancé et du cancer pulmonaire non à petites cellules métastatique.

Un médicament autogénérique

  • Roteas  (edoxaban) dans la prévention de l’infarctus et de l’embolie systémique chez l’adulte ayant une fibrillation atriale, et pour le traitement et la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l’embolie pulmonaire.

Les recommandations du CHMP sont transmises à la Commission européenne qui rendra les décisions d’octroi d’AMM.

Quatre avis positifs pour une extension d’indication

Le CHMP a recommandé une extension d’indication pour :

  • Darzalex  (daratumumab), en association avec lenalidomide et dexaméthasone ou bortezomib et dexaméthasone pour le traitement, en deuxième ligne, de l’adulte atteint de myélome multiple.
  • Mekinist  (tramétinib) en association avec debrafénib pour le traitement de l’adulte atteint de cancer du poumon non à petites cellules avancé présentant la mutation BRAF V600.
  • Tafinlar  (dabrafénib) en association avec trametinib pour le traitement de l’adulte atteint de cancer du poumon non à petites cellules avancé présentant la mutation BRAF V600.
  • Truvada  (emtricitabine/ténofovir disoproxil) pour le traitement des adolescents de 12 à 18 ans infectés par le VIH lorsque les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI) ne peuvent être utilisés en première ligne.

Finalisation de la procédure d’arbitrage concernant les SGL T2

Le CHMP a demandé d’informer les patients et les professionnels de santé sur l’augmentation du risque potentiel d’amputation des membres inférieurs, principalement des orteils, chez les patients diabétiques de type 2 traités avec les SGL T2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine). Ces patients doivent bénéficier d’un suivi médical régulier et de soins préventifs des pieds, ils doivent consulter en cas de blessure, de décoloration ou de pieds sensibles ou douloureux.


Sources: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Avis-favorable-pour-l-octroi-d-une-AMM-pour-six-nouveaux-medicaments-retour-sur-la-reunion-de-fevrier-2017-du-CHMP-Point-d-Information

Levothyrox (lévothyroxine) : changement de formule et de couleur des boîtes

Afin de garantir une stabilité plus importante de la teneur en substance active (lévothyroxine) tout le long de la durée de conservation du médicament, le laboratoire Merck a réalisé, à la demande de l’ANSM, une modification de la formule de Levothyrox. La substance active reste identique. Cette nouvelle formule sera mise à disposition dans les pharmacies à compter de la fin du mois de mars 2017.Ces modifications ne changent ni l’efficacité ni le profil de tolérance du médicament. Toutefois, par mesure de précaution face à toute modification, et bien que la bioéquivalence entre l’ancienne et la nouvelle formule ait été démontrée, l’ANSM préconise, pour certains patients, de réaliser un dosage de TSH quelques semaines après le début de la prise de la nouvelle formule.Par ailleurs, les couleurs des boîtes et des blisters vont être modifiées: une attention particulière des professionnels de santé et des patients devra être portée lors de la phase de transition pour éviter les erreurs.

Les médicaments à base de lévothyroxine sodique sont indiqués pour traiter les hypothyroïdies (insuffisance de sécrétion de la glande thyroïde ou absence de celle-ci) ou les situations où il est nécessaire de freiner la sécrétion d’une hormone stimulant la thyroïde, appelée TSH (Thyroid stimulating hormone).

Aucun changement lié à la modification de formule n’est attendu pour les patients. Toutefois, la lévothyroxine étant une hormone thyroïdienne de synthèse à marge thérapeutique étroite, l’équilibre thyroïdien du patient peut être sensible à de très faibles variations de dose.

Aussi, par mesure de précaution, il convient, chez certains patients : traités pour un cancer de la thyroïde, ayant une maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque ou coronarienne et/ou des troubles du rythme), enfants, personnes âgées ou personnes ayant un équilibre thérapeutique difficile à atteindre, de réaliser un dosage de TSH dans les 6 à 8 semaines après le début de la prise de la nouvelle formule. Les femmes enceintes sous Levothyrox sont invitées, quant à elles, à contrôler leur TSH dans les 4 semaines après le début de la prise de la nouvelle formule.

En pratique

Pour les patients
  • Les modalités de prise de la nouvelle formule sont les mêmes que pour l’ancienne formule et les dosages restent inchangés.
  • Les couleurs des boîtes ont changé. Il est indispensable de toujours lire le dosage inscrit sur la boîte et sur le blister pour éviter les erreurs.
  • Contactez votre médecin pour contrôler votre TSH dans les 6 à 8 semaines après le début de la prise de la nouvelle formule si :
    • votre équilibre thérapeutique a été particulièrement difficile à atteindre
    • vous avez un cancer de la thyroïde
    • vous avez une maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque ou coronarienne et/ou des troubles du rythme)
    • le patient ou la patiente est un enfant
    • le patient ou la patiente est une personne âgée
  • Si vous êtes enceinte, il vous est recommandé de contacter votre médecin pour contrôler votre TSH dans les 4 semaines après le début de la prise de la nouvelle formule.
  • Lorsque vous êtes passé à la nouvelle formule, ne reprenez pas du Levothyrox ancienne formule.
  • Si vous avez des questions ou si vous ressentez des symptômes inhabituels pouvant traduire un déséquilibre thyroïdien, n’hésitez pas à vous rapprocher de votre médecin ou de votre pharmacien.
Pour les pharmaciens
  • Les nouvelles formules seront mises à disposition au fur et à mesure de l’écoulement des stocks à partir de fin mars 2017.
  • Lors de la réception des nouvelles boîtes, il est recommandé de terminer les stocks de l’ancienne formule avant de délivrer les nouvelles. Faites attention aux risques de confusion entre anciennes et nouvelles boîtes.
  • En raison des changements de couleur des dosages, il est très important de sensibiliser les patients aux risques d’erreur.
  • Pour les patients traités pour un cancer de la thyroïde ou ayant une maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque ou coronarienne et/ou des troubles du rythme), les enfants, les personnes âgées ou les personnes ayant un équilibre thérapeutique difficile à atteindre, invitez-les à prendre contact avec leur médecin pour réaliser dans les 6 à 8 semaines un contrôle de la TSH et dans les 4 semaines pour les femmes enceintes.
Pour les médecins

Le maintien de l’équilibre thérapeutique doit être contrôlé :

  • dans les 6 à 8 semaines pour les patients :
    – dont l’équilibre thérapeutique a été particulièrement difficile à atteindre
    – ayant un cancer de la thyroïde
    – ayant une maladie cardiovasculaire (insuffisance cardiaque ou coronarienne et/ou des troubles du rythme)
    – qui sont des enfants
    – qui sont des personnes âgées
  • dans les 4 semaines pour les femmes enceintes traitées par Levothyrox

L’ANSM a mis en place une surveillance renforcée pendant cette phase de transition pour s’assurer qu’elle se passe dans les meilleures conditions.

 


ANSM: http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Levothyrox-levothyroxine-changement-de-formule-et-de-couleur-des-boites-Point-d-Information

Truvada extension d’AMM dans la prophylaxie pré-exposition

La recommandation temporaire d’utilisation (RTU) de Truvada dans la prophylaxie Pré-exposition au VIH (PrEP) établie par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) en janvier 2016 prendra fin le 28 février 2017, compte tenu de l’extension de son AMM dans cette indication.

Des documents de réduction des risques seront mis à disposition des professionnels de santé concernés dans ce cadre.

Rappel du contexte

Truvada est une association à dose fixe de deux inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH, l’emtricitabine et le ténofovir disoproxil fumarate. Il bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne depuis 2005 dans le traitement de l’infection par le VIH chez l’adulte.

Une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) de Truvada a été mise en place en France en janvier 2016 dans la prophylaxie pré-exposition au VIH (PrEP) chez les personnes adultes à haut risque d’acquisition du VIH par voie sexuelle, en tant qu’outil additionnel d’une stratégie de prévention diversifiée. A ce jour, plus de 3000 personnes ont reçu Truvada dans ce cadre.

Une extension d’AMM dans la PrEP a été octroyée à Truvada en août 2016 par la Commission européenne. Dans le cadre de cette extension d’AMM :

  • Truvada,  associé à des pratiques sexuelles à moindre risque, est indiqué en prophylaxie pré-exposition pour réduire le risque d’infection par le VIH-1 par voie sexuelle chez les adultes à haut risque de contamination, selon un schéma posologique en continu (1 comprimé /jour).
  • Le traitement sera initié par un médecin spécialiste hospitalier et/ou exerçant en CeGIDD[1] . Il pourra être renouvelé par le médecin généraliste, dans la limite d’un an, comme c’est actuellement le cas dans le traitement de l’infection par le VIH.
Mise à disposition de documents de réduction des risques

Il est souligné que les principaux risques associés à l’utilisation du TRUVADA dans la PrEP, sont :

  • le risque de toxicité rénale lié au tenofovir disoproxil fumarate,
  • le risque de séroconversion sous traitement pouvant être associé à l’apparition de mutations de résistance du VIH.

En conséquence, un suivi régulier, incluant un dépistage du VIH au minimum tous les trois mois et une surveillance de la fonction rénale, est indispensable.

Dans le cadre de l’AMM européenne, des documents de réduction des risques seront mis à la disposition des médecins et des sujets traités. Il s’agit :

  • d’une brochure d’information sur la PrEP et d’une check-list pour l’initiation et le suivi des sujets traités, destinées aux prescripteurs ; cette brochure contient notamment une fiche et les modalités de déclaration des séroconversions VIH,
  • d’une brochure d’information sur la PrEP et d’une carte de rappel des modalités de prise du médicament et des rendez-vous, destinées aux sujets traités et qui devront leur être remises par les prescripteurs,
  • d’un courrier de liaison entre le prescripteur initial (médecin spécialiste hospitalier et/ou exerçant en CeGIDD) et le médecin généraliste, en cas de renouvellement de la prescription de Truvada par ce dernier.
L’ANSM rappelle que l’utilisation du Truvada dans la PrEP VIH s’intègre dans une stratégie de prévention diversifiée de la transmission du VIH par voie sexuelle avec notamment la promotion de l’usage du préservatif, qui protège non seulement du VIH mais également des autres infections sexuellement transmissibles.

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Source ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Truvada-dans-la-prophylaxie-Pre-exposition-PrEP-au-VIH-fin-de-la-Recommandation-Temporaire-d-Utilisation-Point-d-information

Pharmacovigilance: Quinolones et fluoroquinolones, SGLT2, selexipag, bendamustine

Lors de sa réunion mensuelle, qui s’est tenue du 6 au 9 février 2017 à Londres, le Comité pour l’Evaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) a démarré une procédure d’arbitrage concernant les quinolones et fluoroquinolones, finalisé l’arbitrage concernant les SGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine), engagé une évaluation du signal concernant selexipag et décidé une information aux professionnels de santé liés à l’utilisation hors AMM de bendamustine.

Démarrage d’un arbitrage – Quinolones et fluoroquinolones et risque d’effets indésirables durables, handicapants et potentiellement irréversibles touchant principalement les muscles, les articulations et le système nerveux

Les quinolones et les fluoroquinolones sont des antibiotiques administrés par voie systémique ou par voie inhalée utilisés pour traiter des infections bactériennes au cours desquelles le pronostic vital peut être engagé.

Les produits autorisés dans l’union européenne contiennent les substances actives suivantes :

  • Quinolones : acide nalidixique, acide pipemidique, cinoxacine
  • Fluoroquinolones : Enoxacine, pefloxacine, lomefloxacine, ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine, moxifloxacine, norfloxacine, prulifloxacine, rufloxacine, flumequine.

Des effets indésirables durables, handicapants et potentiellement irréversibles touchant principalement les muscles, les articulations et le système nerveux ont été notifiés.

En mai 2016, la FDA a conduit une revue de ces effets chez les patients traités par fluoroquinolone par voie systémique, qui a entrainé une restriction de l’utilisation de ces produits dans des infections moins sévères (sinusite aigue, bronchite aigue, infection urinaire non compliquée). Une approche similaire a récemment été suivie par Santé Canada. Alors que, dans l’Union Européenne, ces effets indésirables figurent déjà dans la plupart des « informations produits », ils n’ont pas été évalués de façon systématique.

Une procédure d’arbitrage (article 31) a été initiée à la demande de l’Allemagne et le PRAC a adopté une liste de questions destinées aux titulaires d’AMM et a demandé à l’EMA de réaliser une analyse complémentaire à partir de la base européenne de pharmacovigilance. Une nouvelle discussion est prévue au PRAC de juillet 2017.

Arbitrage- SGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine) et risque d’amputation des membres inférieurs (article 20)

La canagliflozine, la dapagliflozine et l’empagliflozine sont des inhibiteurs du co-transporteur sodium – glucose de type 2 (SGLT2). Ces médicaments sont indiqués par voie orale chez les adultes atteints de diabète de type 2 lorsqu’un régime alimentaire et l’exercice physique seuls ne permettent pas d’obtenir un contrôle glycémique adéquat. Ces médicaments sont autorisés en Europe depuis 2012.

Une procédure d’arbitrage (Article 20) a été initiée par la Commission Européenne le 15 avril 2016 pour les médicaments contenant de la canagliflozine suite à l’observation, dans une étude clinique, d’une augmentation des amputations des membres inférieurs, principalement des orteils, chez les patients traités par canagliflozine comparativement à ceux traités par placebo (environ 2 fois plus).

Dans le cadre de cette procédure d’arbitrage, le PRAC a été sollicité par le CHMP afin de revoir également les données disponibles sur le risque d’amputations des membres inférieurs pour les autres médicaments de la même classe : dapagliflozine (Forxiga®, Xigduo®, Edistride®, Ebymect®) et empagliflozine (Jardiance®, Synjardy®). Lors de la réunion de juillet 2016, les membres du PRAC ont considéré que les données soumises ne permettaient pas de rassurer quant au risque d’amputation sous dapaglifozine ou empagliflozine et le PRAC a demandé à la Commission Européenne d’étendre la procédure d’arbitrage (article 20) initiée pour les spécialités contenant de la canagliflozine aux spécialités contenant de la dapagliflozine et de l’empagliflozine, un effet de classe ne pouvant être exclu.

Lors de la réunion de février 2017, après avoir revu les données en lien avec le risque d’amputation du membre inférieur soumises par les titulaires d’AMM, le PRAC a considéré que le traitement par canagliflozine pouvait contribuer à une augmentation du risque d’amputation, principalement des orteils. Le mécanisme responsable de cette augmentation du risque n’a pas été clairement identifié et le PRAC a considéré qu’un effet de classe ne pouvait être exclu. Comme aucun facteur de risque ne pouvait être identifié en dehors des facteurs généraux contribuant aux risques d’amputation, le PRAC a recommandé qu’il soit conseillé aux patients de faire l’objet de soins préventifs des pieds et de maintenir une hydratation adéquate.

Le PRAC a proposé de modifier les informations produits sur le risque d’amputation des membres inférieurs et de mettre à jour le plan de gestion des risques pour faire apparaitre le risque d’amputation comme risque important identifié pour les spécialités à base de canagliflozine et comme risque potentiel important pour les spécialités à base de dapagliflozine et d’empagliflozine.

Le rapport bénéfice-risque des inhibiteurs SGLT2 reste favorable sous réserve des modifications demandées.

Selexipag : mesures de précaution suite à des décès survenus en France

Le selexipag (Uptravi), agoniste des récepteurs de la prostacycline, dispose d’une autorisation de mise sur le marché européenne (procédure centralisée) et est indiqué dans le traitement par voie orale de certaines formes d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).  Cette spécialité est disponible en France depuis mai 2016, elle est soumise à une prescription hospitalière et réservée aux spécialistes en pneumologie, cardiologie ou médecine interne. Elle est commercialisée dans plusieurs pays européens ainsi qu’aux Etats-Unis.

Cinq cas de décès survenus au cours de la phase d’initiation de traitement par Uptravi ont été déclarés en France. L’ANSM a saisi le PRAC afin qu’une évaluation de ce signal soit réalisée au niveau européen.

En février 2017, le Royaume-Uni pays rapporteur a présenté au PRAC les cinq cas de décès survenus en France, ainsi que des données issues des études cliniques et d’une revue synthétique des cas de pharmacovigilance internationale. L’analyse du signal, considéré comme faible par le pays rapporteur, se poursuit. Dans l’attente des recommandations finales du PRAC, l’ANSM a, à titre de précaution, demandé aux prescripteurs :

  • de ne pas initier de nouveaux traitements par selexipag,
  • de réévaluer le bien fondé et la tolérance de la poursuite des traitements en cours par selexipag et d’apprécier la nécessité d’un éventuel suivi rapproché des patients traités,
  • de respecter les contre-indications et mises en garde mentionnées dans l’autorisation de mise sur le marché.

Bendamustine : Lettre aux professionnels de santé sur l’augmentation de la mortalité lors d’une utilisation hors-AMM  

La bendamustine (en France : Levact 2.5 mg/ml, Bendamustine Accord 2,5 mg/ml) est indiqué dans le traitement de la leucémie lymphoïde chronique, du lymphome non hodgkinien et du myélome multiple, utilisée en monothérapie ou en association avec d’autres médicaments.

Ce médicament est associé à un risque de myélosuppression et d’infections potentiellement graves ; des mises en garde sont actuellement présentes dans les RCPs.

Les résultats d’études cliniques récentes (GALLIUM ; BRIGHT) ont montré une augmentation de la fréquence des infections opportunistes et une augmentation de la mortalité lors d’une utilisation en dehors des indications de l’AMM et en association non autorisée à d’autres médicaments. Dans le cadre du renouvellement de Levact (DE/H/1250/001/R/001), à la demande de l’Allemagne, le PRAC a recommandé de renforcer les mises en garde et les mesures de précaution sur le risque de lymphocytopénie prolongée et de taux faible de cellules T-CD4+ dans les RCPs. Une lettre sera adressée aux professionnels de santé afin de les informer de ces nouvelles recommandations et des résultats de ces études cliniques.


Sources: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Quinolones-et-fluoroquinolones-SGLT2-selexipag-bendamustine-retour-d-information-sur-le-PRAC-de-fevrier-2017-Point-d-Information

Docétaxel – cas d’entérocolites d’issue fatale : l’INCa en lien avec l’ANSM recommande à titre de précaution d’éviter temporairement l’utilisation du docetaxel dans les cancers du sein localisés, opérables

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été informée de la survenue de 6 cas d’entérocolites sur terrain neutropénique, dont 5 ayant conduit au décès, chez des patientes traitées par docétaxel. Tous ces cas concernaient des femmes, âgées de 46 à 73 ans, atteintes d’un cancer du sein. Une enquête de pharmacovigilance, ouverte en septembre dernier, est en cours de finalisation.

Le docétaxel est autorisé dans le traitement du cancer du sein (adjuvant dans le cancer du sein opérable ; cancer du sein localement avancé ou métastatique), cancer du poumon non à petites cellules, cancer de la prostate, cancer gastrique, cancer des voies aéro-digestives supérieures. En adjuvant dans le cancer du sein opérable, il est autorisé en association à la doxorubicine et au cyclophosphamide.

Le paclitaxel peut constituer une alternative au docétaxel dans certaines situations. Cependant, aucune recommandation n’est formulée à date en l’absence d’éléments complémentaires d’investigation permettant d’évaluer le rapport bénéfice / risque dans le cadre du traitement du cancer du sein.


Dans le prolongement du courrier qui a été adressé aux oncologues le 15 février 2017 et compte tenu de l’existence d’une alternative thérapeutique en situation adjuvante dans cette indication (paclitaxel[1] ), l’Institut National du Cancer (INCa) en lien avec l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) recommande à titre de précaution, après consultation de professionnels de santé, d’éviter temporairement l’utilisation du docetaxel dans les cancers du sein localisés, opérables.

L’ANSM veille à garantir l’approvisionnement du territoire national en paclitaxel.

Cette recommandation ne concerne pas, à ce stade, l’utilisation du docetaxel dans ses autres indications thérapeutiques. La plus grande vigilance reste néanmoins nécessaire et chaque indication doit être individuellement évaluée avec information des patients sur les différentes options thérapeutiques.

L’INCa et l’ANSM reviendront vers les professionnels de santé pour partager les résultats des différentes investigations actuellement menées et adapter en conséquence les mesures.


Source: http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Docetaxel-cas-d-enterocolites-d-issue-fatale-l-INCa-en-lien-avec-l-ANSM-recommande-a-titre-de-precaution-d-eviter-temporairement-l-utilisation-du-docetaxel-dans-les-cancers-du-sein-localises-operables-Point-d-Information

Diagnostic biologique de la toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent (dont la femme enceinte), la toxoplasmose congénitale (diagnostic pré- et postnatal) et la toxoplasmose oculaire

HAS: Diagnostic biologique de la toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent (dont la femme enceinte), la toxoplasmose congénitale (diagnostic pré- et postnatal) et la toxoplasmose oculaire

Objectif

Cette évaluation répond à une demande de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) qui souhaite actualiser la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM) pour ce qui est des actes relatifs au diagnostic biologique de la toxoplasmose. La présente évaluation porte sur les tests diagnostiques de la toxoplasmose dans les contextes suivants : toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent (dont la femme enceinte), toxoplasmose congénitale (diagnostic pré- et postnatal) et toxoplasmose oculaire.

Méthode

La méthode choisie repose sur une analyse critique de la littérature synthétique (revues systématiques, méta-analyses, recommandations de bonne pratique, rapports d’évaluation technologique, revues générales), identifiée par une recherche documentaire systématique, conjointement à une interrogation du Centre national de référence de la toxoplasmose en tant que partie prenante.

Conclusions

Diagnostic de toxoplasmose chez le sujet immunocompétent, incluant la femme enceinte

Les indications du diagnostic biologique de la toxoplasmose chez le sujet immunocompétent sont les suivantes : femmes enceintes (dépistage systématique), sujets suspects de toxoplasmose oculaire et patients présentant des symptômes non spécifiques, en particulier si ces derniers sont sévères.

Dans ces indications, le diagnostic biologique de la toxoplasmose se compose :

  • de la recherche des anticorps sériques anti-Toxoplasma d’isotypes IgG et IgM, habituellement réalisée par une technique d’immunoanalyse (immunoenzymatique, chimiluminescence…) ;
  • d’itération(s) pouvant suivre cette première recherche dans les situations et selon les modalités suivantes :
    • la présence d’IgM et/ou de résultats douteux d’IgG, qui requiert une confirmation par une technique différente (dye-test, IFI, immunoblot, ou ISAGA) et relevant d’un laboratoire expert de la toxoplasmose,
    • une suspicion d’infection toxoplasmique aiguë, qui requiert l’étude de la cinétique des IgG avec une ou deux itération(s) de la recherche initiale à deux ou trois semaines d’intervalle ; les prélèvements successifs devant être titrés au cours d’une même série, avec la même technique immunoanalytique,
    • la prolongation du suivi mensuel par une recherche des IgG et IgM deux à quatre semaines après l’accouchement, qui est à réaliser chez les mères séronégatives pendant toute la grossesse ;
  • du test de mesure d’avidité des IgG anti-Toxoplasma pour dater l’infection en présence d’une suspicion d’infection récente (présence d’IgM, confirmée par une seconde technique, et d’IgG anti-Toxoplasma) chez la femme enceinte et le sujet symptomatique, ce test permettant uniquement d’exclure une infection récente en présence d’une avidité élevée.

Dans ce contexte de diagnostic de la toxoplasmose chez le sujet immunocompétent, la recherche des anticorps sériques anti-Toxoplasma d’isotypes IgA et IgE n’est pas pertinente.

Diagnostic pré- et postnatal de toxoplasmose congénitale

Ce diagnostic se compose de :

  • la recherche de l’ADN du toxoplasme par amplification génique (PCR) sur liquide amniotique, en précisant les éléments suivants :
    • l’amniocentèse en vue de cette recherche ne devrait être réalisée qu’après au moins 16-18 semaines de grossesse, et pas moins de quatre semaines depuis la manifestation de l’infection maternelle aiguë suspectée,
    • le rendu des résultats est qualitatif et précise qu’un résultat négatif de DPN n’exclut pas totalement la possibilité d’une toxoplasmose congénitale ;
  • la recherche de l’ADN du toxoplasme par amplification génique (PCR) dans le sang de cordon, le sang périphérique du nouveau-né, le liquide amniotique et le placenta, en précisant qu’un résultat positif dans le placenta devrait être confirmé par la positivité d’un autre test de diagnostic postnatal pour poser le diagnostic de toxoplasmose congénitale ;
  • la recherche des anticorps sériques anti-Toxoplasma chez le nouveau-né et les enfants de moins d’un an, de la manière suivante :
    • recherche des IgM et/ou IgA spécifiques sur sang de cordon ou sang périphérique entre J0 et J3 de vie, par une technique d’immunoanalyse, contrôlée après 10-15 jours de vie en cas de positivité de la première recherche,
    • recherche d’une néosynthèse d’IgG et/ou d’IgM dans le sang de cordon ou le sang périphérique de l’enfant par comparaison des profils mère-enfant en immunoblot ou ELIFA, entre J0 et J3, à J15 et J30 (puis M2 +/- M3 si le diagnostic reste indéterminé à J30),
    • suivi du taux d’IgG spécifiques sériques de l’enfant, mesuré entre J0 et J3, à J15 et J30 puis mensuellement jusqu’à disparition des anticorps pour affirmer l’absence d’infection congénitale.

Compte tenu de la complexité d’interprétation de certains tests, et afin d’assurer une continuité entre le diagnostic pré- et postnatal, les examens du diagnostic biologique pré- et postnatal de toxoplasmose congénitale sont à réaliser par des laboratoires experts de la toxoplasmose travaillant en réseau et en concertation avec les cliniciens.

Diagnostic de toxoplasmose oculaire

Les indications du diagnostic biologique de toxoplasmose oculaire sont les suivantes : sujets séropositifs pour la toxoplasmose présentant des lésions oculaires atypiques, expression fulminante de la maladie, diagnostic différentiel incertain avec d’autres causes de rétinochoroïdite et réponse retardée au traitement d’épreuve anti-toxoplasmique.

Ce diagnostic se compose des tests suivants, dont la mise en œuvre et l’interprétation relèvent de laboratoires experts de la toxoplasmose :

  • détection de l’ADN du toxoplasme par amplification génique (PCR) dans les liquides oculaires ;
  • détection d’une production locale d’IgG par comparaison des charges immunitaires d’échantillons appariés sérum-liquide oculaire ;
  • détection d’une production locale d’IgG et/ou IgA par comparaison des profils immunologiques en immunoblot d’échantillons appariés sérum-liquide oculaire.

Pour tous les contextes cliniques de toxoplasmose (entrant dans le champ de la présente évaluation) :

  • la technique d’inoculation de prélèvement biologique à la souris n’a d’intérêt que dans les cas de patients symptomatiques pour lesquels une souche hypervirulente est suspectée, à des fins de typage et d’adaptation de la prise en charge ;
  • la culture cellulaire du toxoplasme ne présente plus d’intérêt.

En ce qui concerne le lieu de réalisation, les examens diagnostiques de la toxoplasmose relèvent soit de laboratoires dits « polyvalents », ou de « première ligne », soit de laboratoires dits « experts » de la toxoplasmose. Cette distinction se fonde sur la technicité particulière de l’examen en question et/ou sur la complexité de la situation clinique. Un laboratoire expert est principalement défini par sa maîtrise des techniques peu répandues ou manuelles, sa capacité à prendre en charge des dossiers complexes, et son intégration dans un réseau de réflexion et de collaboration avec les différents cliniciens et d’autres laboratoires experts.

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Source HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2653655/fr/diagnostic-biologique-de-la-toxoplasmose-acquise-du-sujet-immunocompetent-dont-la-femme-enceinte-la-toxoplasmose-congenitale-diagnostic-pre-et-postnatal-et-la-toxoplasmose-oculaire?cid=fc_1249601

L’ANSM restreint l’indication de Zymaduo, Fluorex et Fluostérol aux enfants de plus de 6 mois

L’ANSM a décidé de restreindre les indications des spécialités à base de fluor aux enfants de plus de six mois.

En effet, les recommandations de la HAS en matière de prévention des caries dentaires ne prévoient pas la supplémentation en fluor par voie orale (comprimés, gouttes) chez les enfants de moins de 6 mois, âge habituel de la poussée dentaire.Cette restriction d’indication a pris effet le 7 février 2017.

Zymaduo 150 et 300 UI , solution buvable en gouttes, est désormais indiquée dans la prévention de la carie dentaire et du rachitisme vitaminoprive chez le nourrisson de 6 à 18 mois , dans le cas où fluor et vitamine D sont administrés conjointement.

Fluorex 1 mg/1 ml , solution buvable en flacon contenant du fluor, est désormais indiquée dans la prévention de la carie dentaire chez l’enfant de 6 mois à 12 ans , après avoir réalisé un bilan personnalisé des apports en fluor.

Fluostérol 0,25 mg/800 U.I./dose , solution buvable associant du fluor et de la vitamine D, est désormais indiquée chez le nourrisson de 6 à 18 mois , pour les enfants particulièrement exposés au risque de caries dentaires et dont l’apport total en fluor est inférieur à 0,3 mg par jour. Ces enfants doivent également présenter des états de carence en vitamine D, alors même qu’ils utilisent un lait supplémenté en vitamine D.

La restriction de l’indication aux enfants de plus de 6 mois sera indiquée prochainement dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP), la notice et l’étiquetage de ces trois spécialités.


Source: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/L-ANSM-restreint-l-indication-de-Zymaduo-Fluorex-et-Fluosterol-aux-enfants-de-plus-de-6-mois-Point-d-information

Nouvelle recommandation HAS chirurgie fracture extrémité proximale du fémur du patient âgé

L’HAS a publié une fiche de 2 pages et une recommandation de bonne pratique de  106 pages sur la prise en charge chez la personne âgée de la fracture de l’extrémité proximale du fémur.

–>Fiche Chirurgie fracture du fémur extrémité proximale

–>Recommandation Chirurgie du fémur extrémité proximale

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AMM pour huit nouveaux médicaments en Janvier 2017 – ANSM

Le Comité des médicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) s’est réuni du 23 au 26 janvier 2017 à Londres. Il a rendu 8 avis favorables pour une autorisation de mise sur le marché (AMM) et 2 avis favorables pour des extensions d’indication. Le CHMP a par ailleurs recommandé de réserver l’utilisation des associations diénogest/ethinylestradiol au traitement de l’acné.

Avis favorable pour 8 nouvelles AMM de médicaments

Le CHMP a rendu un avis favorable pour l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché à :

  • Xeljanz (tofacitinib)  dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.
  • Jylamvo (méthotrexate) , dossier hybride, dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde chez l’adulte, l’arthrite juvénile idiopathique chez l’enfant à partir de 3 ans, le psoriasis réfractaire chez l’adulte et en traitement de maintenance de la leucémie aigue lymphoblastique.

Deux médicaments biosimilaires :

  • Amgevita (adalimumab)  dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de l’arthrite juvénile idiopathique, de la spondylarthrite axiale, du rhumatisme psoriasique, du psoriasis, du psoriasis en plaques chez l’enfant, de l’hidrosadénite suppurée, la maladie de Crohn chez l’adulte et chez l’enfant, de la rectocolite hémorragique et de l’uvéite.
  • Solymbic (adalimumab)  dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, de l’enthésite en relation avec l’arthrite, de la spondylarthrite axiale, du rhumatisme psoriasique, du psoriasis, de l’hidrosadénite suppurée, de la maladie de Crohn, de la  rectocolite hémorragique et de l’uvéite.

Deux médicaments autogénériques

  • Rolufta (umeclidinium)  dans le traitement de la bronchopneumopathie chronique obstructive.
  • Tadalafil Lilly (tadalafil)  dans le traitement des dysfonctions érectiles et des symptômes de l’hyperplasie bénigne de la prostate.

Ainsi que pour deux médicaments génériques :

  • Yargesa (miglustat) dans le traitement de la maladie de Gaucher.
  • Daptomycin Hospira (daptomycin) dans le traitement des infections compliquées de la peau et des tissus mous (IcPTM), de l’endocardite infectieuse (EI) du cœur droit due à staphylocoque aureus   et chez l’adulte présentant une bactériémie à S.aureus  associée à une EI du cœur droit ou à une  IcPTM

Les recommandations du CHMP sont transmises à la Commission européenne qui rendra les décisions d’octroi d’AMM.

Deux avis positifs pour une extension d’indication

Le CHMP a recommandé une extension d’indication pour :

  • Revlimid (lénalidomide)  en monothérapie dans le traitement de maintenance de l’adulte présentant un myélome multiple récemment diagnostiqué et ayant reçu une greffe autologue de cellules souches.
  • Synjardy (empagliflozine / metformine)  dans le traitement du diabète de type 2, en association avec des mesures diététiques et de l’exercice physique, chez les patients insuffisamment contrôlés par la metformine seule à la dose maximale tolérée, en association avec d’autres traitements du diabète chez les patients insuffisamment contrôlés par la metformine et d’autres médicaments, chez les patients traités par combinaison d’empagliflozine et de metformine en conditionnements séparés.

Réexamen des médicaments contenant du diénogest et de l’éthinylestradiol

Le CHMP a estimé que les médicaments contenant du diénogest 2 mg et de l’éthinylestradiol  0,03 mg pouvaient continuer à être utilisés pour le traitement de l’acné modérée, seulement après échec des traitements locaux ou d’une antibiothérapie. Ces traitements, qui sont également autorisés comme contraceptifs, doivent être restreints aux femmes ayant opté pour une contraception orale.

 Deux dossiers ont été retirés devant une tendance négative du CHMP

  • Zioxtenzo (pegfilgrastim)  était un biosimilaire destiné à traiter les neutropénies associées aux traitements anticancéreux.
  • Xgeva (denosumab)  sollicitait une extension d’indication pour le traitement des hypercalcémies malignes.

 


Source: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Avis-favorable-pour-l-octroi-d-une-AMM-pour-huit-nouveaux-medicaments-retour-sur-la-reunion-de-janvier-2017-du-CHMP-Point-d-Information

Inscription sur la liste des stupéfiants des préparations injectables à base de kétamine à compter du 24 avril 2017

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) souhaite informer les professionnels de santé de l’inscription des préparations injectables de kétamine sur la liste des stupéfiants. Ceci fait suite à une augmentation de son usage à des fins récréatives et du nombre de cas d’abus. Les signalements de trafic de kétamine sont également en hausse. Par conséquent, ces médicaments suivront la réglementation applicable aux stupéfiants à compter du 24 avril 2017[1]  .

La kétamine est utilisée comme anesthésique et est disponible sous forme de médicaments à usage humain et à usage vétérinaire. Les spécialités à usage humain sont réservées à l’usage hospitalier ou à l’utilisation dans des situations d’urgence. L’administration des spécialités à usage vétérinaire est réservée exclusivement aux vétérinaires pour leur usage professionnel et la délivrance de ces spécialités est interdite au public.

Depuis plusieurs années, l’Organe International de Contrôle des Stupéfiants (OICS) attire l’attention des Etats sur l’abus et le trafic international de kétamine et l’Organisation des Nations Unies (ONU) a voté plusieurs résolutions pour renforcer son contrôle de cette substance.

En France, les premiers cas d’abus de kétamine ont été signalés en 1992. Depuis, elle fait l’objet d’une surveillance ayant conduit en 1997 à l’inscription sur la liste des stupéfiants de la kétamine et de ses sels, en tant que substance, les préparations injectables de kétamine restant inscrites sur la liste I des substances vénéneuses. Les préparations injectables ont ensuite été soumises à une partie de la réglementation des stupéfiants, impliquant dans un premier temps en 2001, l’obligation de déclaration de vol, puis, en 2003, l’obligation de stockage dans des armoires ou des locaux fermés à clef.

Le dernier bilan d’addictovigilance a montré une augmentation du nombre de cas d’abus recueillis par le réseau des CEIP[2]  depuis 2002.
L’abus de kétamine est responsable de signes cliniques parfois graves (convulsions, hypertension artérielle sévère, troubles du rythme cardiaque, dépression respiratoire, arrêt respiratoire, perte de connaissance, akinésie transitoire, hallucinations, agitation, désorientation, confusion mentale, distorsion sensorielle, attaques de panique,) pouvant conduite à une hospitalisation et au décès.
Chez des consommateurs chroniques, des complications urologiques sont d’autre part décrites dans la littérature.

Par ailleurs, le trafic de kétamine est en hausse avec une augmentation du nombre de saisies et d’interventions  des services répressifs.

Compte-tenu du potentiel d’abus et de dépendance de la kétamine et des données du dernier bilan d’addictovigilance, le Ministère des Affaires sociales et de la Santé a décidé d’inscrire les préparations injectables de kétamine sur la liste des substances classées comme stupéfiants par arrêté en date du 19 janvier 2017[3] , applicable le 24 avril 2017.

Par conséquent, il est important de sensibiliser les professionnels de santé sur le fait qu’à compter du 24 avril 2017, les préparations injectables de kétamine suivront la réglementation applicable aux stupéfiants, à savoir, en plus des parties déjà appliquées, la prescription sur ordonnance sécurisée et la traçabilité des entrées et sorties sur un registre spécial.


[1] Arrêté du 19 janvier 2017 modifiant l’arrêté du 22 février 1990 fixant la liste des substances classées comme stupéfiants, publié au JORF n°0022 du 26 janvier 2017 et qui entre en vigueur le 24 avril 2017.
[2] Centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance.
[3] Après proposition du Directeur général de l’ANSM suite aux avis de la Commission des stupéfiants et psychotropes et de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES).


Source ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Inscription-sur-la-liste-des-stupefiants-des-preparations-injectables-a-base-de-ketamine-a-compter-du-24-avril-2017-Point-d-Information

Mesures de précaution concernant la spécialité Uptravi (selexipag), traitement par voie orale de l’hypertension artérielle pulmonaire

A la suite d’un signal de pharmacovigilance, l’ANSM demande aux prescripteurs de ne pas initier de nouveaux traitements par Uptravi (selexipag) dans l’attente d’investigations complémentaires sur les cas de pharmacovigilance rapportés.

Le selexipag, agoniste des récepteurs de la prostacycline, dispose d’une AMM européenne sous la dénomination de Uptravi. Cette spécialité est indiquée dans le traitement par voie orale de certaines formes d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP).

Uptravi est disponible en France depuis mai 2016. Cette spécialité est commercialisée dans plusieurs pays européens ainsi qu’aux Etats Unis.

Des cas de décès survenus au cours de la phase d’initiation de traitement par Uptravi ont été déclarés en France. A ce jour, l’imputabilité du selexipag (Uptravi) dans la survenue de ces décès n’est pas établie et fait l’objet d’investigations approfondies actuellement en cours.

En parallèle, l’ANSM a saisi le Comité européen pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) afin qu’une évaluation de ce signal soit réalisée de façon coordonnée.

A titre de précaution, dans l’attente des résultats des investigations nationales et européennes, et après échanges avec le centre national de référence du réseau national de prise en charge de l’HTAP, l’ANSM demande aux prescripteurs  :

  • de ne pas initier de nouveaux traitements par selexipag (Uptravi)
  • de réévaluer le bien fondé et la tolérance de la poursuite des traitements en cours par selexipag et d’apprécier la nécessité d’un éventuel suivi rapproché des patients traités
  • de respecter les contre-indications et mises en garde mentionnées dans l’autorisation de mise sur le marché

Les patients ne doivent pas arrêter ou modifier leur traitement en cours sans prendre avis auprès du médecin ayant prescrit le traitement de l’HTAP.

Les centres de référence/compétences du réseau national de l’HTAP ainsi que l’association de patients HTAP France ont été informés directement.

 


Source ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/L-ANSM-prend-des-mesures-de-precaution-concernant-la-specialite-Uptravi-selexipag-traitement-par-voie-orale-de-l-hypertension-arterielle-pulmonaire-Point-d-information

Procoralan (ivabradine) : modifications des conditions de prescription et de délivrance et renforcement du suivi des patients

En raison des effets indésirables cardiaques observés chez les patients présentant un angor symptomatique et traités par ivabradine, des modifications des conditions d’utilisation de l’ivabradine ont été mises en œuvre.

Un électrocardiogramme (ECG) ou un enregistrement sur 24 heures de la fréquence cardiaque par Holter ECG devra être réalisé avant d’instaurer le traitement ou d’augmenter la dose. Ces examens devront être pratiqués par un cardiologue. De même, une réévaluation du bénéfice du traitement devra être réalisée par ce dernier a minima  tous les ans.

Afin de s’assurer de la mise en œuvre de ces mesures pour une meilleure sécurisation du traitement, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a réservé la prescription initiale annuelle de Procoralan aux cardiologues. Les renouvellements peuvent être effectués dans l’intervalle par tout médecin.

L’ANSM rappelle également l’importance de se conformer aux recommandations de l’Autorisation de Mise sur le Marché de ce médicament.

Procoralan® (ivabradine) est indiqué en France dans le traitement de :

La maladie coronaire

L’ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal ayant une fréquence cardiaque supérieure ou égale à 70 battements par minute :

  • chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux bêta-bloquants,
  • ou en association aux bêta-bloquants chez des patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêta-bloquants.

L’insuffisance cardiaque chronique

L’ivabradine est indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association au traitement standard comprenant les bêta-bloquants, ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêta-bloquants.

Une réévaluation du rapport bénéfice/risque des médicaments contenant de l’ivabradine avait été initiée en 2014 par l’agence européenne des médicaments (EMA) suite à la publication des résultats préliminaires de l’étude clinique SIGNIFY menée avec Procoralan chez des patients coronariens stables. Cette étude montrait une augmentation modeste mais significative du risque combiné de décès cardiovasculaire et d’infarctus du myocarde chez les patients présentant un angor symptomatique traités par Procoralan, comparativement à ceux recevant un placebo[1] . Par ailleurs, l’étude BEAUTIFUL (publiée en 2008[2] ) menée chez des patients coronariens stables n’avait pas montré de bénéfice du Procoralan sur la mortalité cardiovasculaire.

L’EMA avait conclu que le rapport bénéfice/risque des médicaments contenant de l’ivabradine restait favorable sous réserve du renforcement des précautions d’emploi. En effet, la fréquence cardiaque doit être régulièrement contrôlée avant d’initier un traitement par ivabradine ou lorsqu’une augmentation de la posologie est envisagée. Plusieurs mesures de la fréquence cardiaque, un ECG ou un suivi par Holter ECG sur 24 heures doivent ainsi être réalisés. Ces médicaments ont par ailleurs été mis sous surveillance renforcée.

Procorolan fait également l’objet d’un suivi national de pharmacovigilance en France. Les dernières données montraient un niveau de prescription qui restait encore élevé au regard de la population susceptible d’être concernée.

Aussi, au regard de l’ensemble de ces éléments et en accord avec le comité technique de pharmacovigilance, l’ANSM a modifié les conditions de mise à disposition de ce médicament afin de réduire le risque d’effet indésirable cardiaque. Le traitement devra ainsi être initié par un cardiologue et réévalué par ce dernier a minima  tous les ans ou à chaque augmentation de dose, nécessitant de disposer de données d’examens complémentaires. Dans l’intervalle, le traitement pourra en revanche être renouvelé par tout médecin.

L’ANSM rappelle qu’il est nécessaire :
  • de disposer de plusieurs mesures de la fréquence cardiaque et de réaliser un électrocardiogramme (ECG) ou un enregistrement sur 24 heures de la fréquence cardiaque par Holter ECG, pour déterminer la fréquence cardiaque de repos, avant d’instaurer un traitement par Procoralan ou d’augmenter la dose.
  • de réaliser une surveillance clinique régulière de façon à rechercher la survenue d’une bradycardie, symptomatique ou non, ainsi qu’à dépister la survenue d’une fibrillation atriale. Cette surveillance inclura si besoin un ECG en cas de signes cliniques tels que : exacerbation de l’angor, palpitations ou pouls irrégulier.
  • d’interrompre le traitement en cas de survenue de fibrillation atriale ainsi que si les symptômes de l’angor ne s’améliorent pas dans les trois mois.
  • l’ivabradine, dans son indication dans l’angor stable chronique, est uniquement un traitement symptomatique. Aucun bénéfice sur la prévention de la survenue d’infarctus du myocarde ou la réduction de la mortalité de cause cardiovasculaire ne peut être attendu.
  • l’utilisation concomitante de l’ivabradine avec du diltiazem (médicament utilisé dans le traitement préventif des crises d’angor) ou du vérapamil (médicament utilisé dans le traitement de l’hypertension artérielle et dans le traitement de l’angor) est contre-indiquée.
  • la consommation de jus de pamplemousse doit être évitée lors d’un traitement par ivabradine.
  • concernant les posologies : la dose d’initiation ne doit pas dépasser 5 mg deux fois par jour.
  • si le patient reste symptomatique après 3 ou 4 semaines de traitement et que la dose initiale est bien tolérée et si la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 battements par minute, la posologie peut être augmentée jusqu’à 7,5 mg deux fois par jour.
  • la posologie de 7,5 mg deux fois par jour ne doit pas être dépassée.

[1]  Les patients inclus dans cette étude recevaient un traitement par Procoralan jusqu’à 10 mg deux fois par jour, soit une posologie plus élevée que la dose actuellement recommandée (7, 5 mg deux fois par jour) par l’Autorisation de mise sur le marché (AMM) de ce médicament.
[2]  Kim Fox, Ian Ford, P Gabriel Steg, Michal Tendera, Roberto Ferrari et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372: 807-16


Source ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Procoralan-ivabradine-modifications-des-conditions-de-prescription-et-de-delivrance-et-renforcement-du-suivi-des-patients-Point-d-Information

L’Uvestérol VITAMINE A.D.E.C sera mis à disposition des patients non hospitalisés qui présentent un syndrome de malabsorption – ANSM

L’ANSM met en place une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) pour permettre un accès sécurisé à l’Uvestérol VITAMINE A.D.E.C pour les patients qui ne disposent pas d’alternative en ville. L’Uvestérol VITAMINE A.D.E.C sera délivré à ces patients en rétrocession, par les pharmacies hospitalières.

L’Uvestérol VITAMINE A.D.E.C réservé à l’usage hospitalier

Suite au décès d’un nouveau-né fin 2016, survenu après la prise d’Uvestérol D, l’ANSM, par mesure de précaution, a suspendu sa commercialisation le 6 janvier 2017.

La spécialité Uvestérol VITAMINE A.D.E.C, qui utilise le même procédé d’administration mais dont l’usage est réservé à des situations pathologiques particulières pour lesquelles il n’existe pas d’alternative est, quant à elle, réservée à l’usage hospitalier.

La spécialité Uvestérol VITAMINE A.D.E.C est désormais inscrite sur la liste I des substances vénéneuses  et peut donc être prescrite et administrée à l’hôpital chez le nouveau-né prématuré et le nourrisson présentant un risque de carence ou de malabsorption en vitamine A, D, E et C.

Une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) pour permettre de sécuriser l’accès en ambulatoire

En raison de la nécessité, dans certaines situations, de poursuivre ce traitement en ambulatoire, l’ANSM, en lien avec les associations de patients et les sociétés savantes concernées, a instruit une RTU pour Uvestérol VITAMINE A.D.E.C permettant son utilisation en dehors d’une hospitalisation.

Dans le cadre de la RTU, Uvestérol VITAMINE A.D.E.C sera prescrit à l’hôpital et délivré en rétrocession pour une utilisation restreinte chez les enfants qui présentent un syndrome de malabsorption (mucoviscidose, cholestase, insuffisance intestinale).

Dans l‘attente de sa mise en œuvre prévue d’ici la fin du mois de janvier, il est recommandé de se rapprocher de son médecin.


Source ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/L-Uvesterol-VITAMINE-A.D.E.C-sera-mis-a-disposition-des-patients-non-hospitalises-qui-presentent-un-syndrome-de-malabsorption-Point-d-information

Rétinoïdes, facteurs VIII, paracétamol : retour d’information sur le PRAC de janvier 2017

Lors de sa réunion mensuelle, qui s’est tenue du 09 au 12 janvier à Londres, le Comité pour l’Evaluation des Risques en matière de Pharmacovigilance (PRAC) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) a poursuivi la procédure d’arbitrage concernant les rétinoïdes (article 31) ainsi que  la procédure d’arbitrage concernant les facteurs VIII recombinants ou dérivés du plasma et risque de développement d’anticorps inhibiteurs (article 31). Le PRAC a également revu les dernières publications concernant le risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero  au paracétamol.

Arbitrage- Spécialités de la classe des rétinoïdes (toutes indications) : risque tératogène et risque neuro-psychiatrique

Les spécialités à base de rétinoïdes sont disponibles sous forme orale ou topique et font l’objet d’AMM en procédures nationales ou centralisées. Leurs indications sont variées en dermatologie ou en cancérologie. Les principes actifs sont les suivants : acitrétine, adapalène, alitrétoïne, bexarotène, isotrétinoïne, tazarotène, trétinoïne.

En juillet 2016, le PRAC a initié un Article 31 de la Directive 2001/83/EC afin de revoir les mesures de minimisation des risques pour les rétinoïdes par voie topique ou orale pour assurer que le risque tératogène et les troubles psychiatriques sont mentionnés de façon homogène dans le résumé des caractéristiques du produit et les packagings.

Cette procédure d’arbitrage est toujours en cours et une nouvelle discussion est prévue par le PRAC lors de sa réunion de mars 2017.

Arbitrage- Evaluation du risque de développement d’anticorps inhibiteurs chez les patients naïfs traités par facteurs VIII recombinants ou dérivés du plasma

En juillet 2016, le PRAC a initié un Article 31 de la Directive 2001/83/EC pour évaluer le risque de développement d’inhibiteurs chez les patients hémophiles A initiant un traitement par facteurs VIII de la coagulation recombinants ou dérivés du plasma.

Cette procédure d’arbitrage est toujours en cours et une nouvelle discussion est prévue par le PRAC lors de sa réunion de mars 2017.

Risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero au paracétamol

Un signal sur le risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero  au paracétamol a été ouvert par la Belgique en 2014, suite aux publications de Brandlistuen et al. (Int J Epidemiol. 2013;42(6):1702-13) et de Liew et al. (JAMA Pediatr. 2014;168 (4):313-20). En mai 2014, après analyse des résultats et des limites de ces deux études, ainsi que de l’ensemble des données cliniques et pré-cliniques disponibles, le PRAC a conclu qu’un lien de causalité entre l’exposition au paracétamol durant la grossesse et l’apparition de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero  ne pouvait être établi.

Le PRAC avait alors rappelé les règles de bonne utilisation du paracétamol : une utilisation possible pendant la grossesse en cas de nécessité clinique, mais à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes.

Depuis 2014, les résultats de 7 autres études épidémiologiques (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7) investiguant plus en détail le risque de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés in utero ont été publiés, notamment concernant le risque de troubles du spectre de l’autisme ou de Trouble du Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH).

Lors du PRAC de Janvier 2017, à l’issue de la discussion et, de même que précédemment, au vue des nombreuses limites de ces études, le Comité a maintenu sa position qu’à ce jour un lien de causalité ne peut être clairement établi entre l’exposition in utero  au paracétamol et l’apparition de troubles neuro-développementaux chez les enfants exposés.

Les recommandations actuelles demeurent donc inchangées : en cas de nécessité clinique, le paracétamol peut être utilisé pendant la grossesse, mais à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes.


Source ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Retinoides-facteurs-VIII-paracetamol-retour-d-information-sur-le-PRAC-de-janvier-2017-Point-d-information

1.Thompson J, et al. (Plos One 2014) : Associations between acetaminophen use during pregnancy and ADHD symptoms measured at ages 7 and 11 years. PLoS ONE 2014; 9: e108210
2.Liew et al. (Autism Res 2016) : Maternal use of Acetaminophen during Pregnancy and Risk of Autism Spectrum Disorders in Childhood: A Danish National Birth Corhort Study
3.Avella-Garcia et al. (IJE 2016) : Acetaminophen use in pregnancy and neurodevelopment: attention function and autism spectrum symptoms
4.Stergiakouli et al. (JAMA Pediatrics 2016) : Association of Acetaminophen Use During Pregnancy With Behavioral Problems in Childhood Evidence Against Confounding
5.Vlenterie et al. (IJE 2016) :  Neurodevelopmental problems at 18 months among children exposed to paracetamol in utero: a propensity score matched cohort study
6.Liew et al. (Epidemiology 2016): Prenatal Use of Acetaminophen and Child IQ: a Danish Cohort Study.
7. Liew et al. (Int. J. Epidemiol. 2016): Paracetamol use during pregnancy and attention and executive function in offspring at age 5 years.

Jamais d’AINS à partir du début du 6ème mois de grossesse – Rappel de l’ANSM

Un nombre important de femmes enceintes restent exposées à des anti-inflammatoires  non stéroïdiens (AINS) à partir du début du 6 ème mois de grossesse (au-delà de 24 semaines d’aménorrhée).

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) rappelle donc que tous  les  AINS  (ex  :  ibuprofène,  kétoprofène,  diclofénac…),  y  compris  l’acide  acétylsalicylique (aspirine1 ) , sont contre-indiqués à partir du début du 6ème mois de grossesse, quelle que soit la durée du traitement et la voie d’administration (voie orale, injectable, cutanée…).

Ces médicaments peuvent en effet être toxiques pour le fœtus, même après une seule prise, avec un risque d’atteintes rénale et cardio-pulmonaire pouvant entraîner une mort fœtale in utero ou néonatale.

Les AINS sont utilisés dans un grand nombre d’affections, notamment pour soulager ou traiter les douleurs, la fièvre et l’inflammation (articulaires).
Un grand nombre de ces médicaments sont disponibles sans ordonnance et peuvent être utilisés en automédication. L’AINS le plus utilisé en France est l’ibuprofène.

Des données préliminaires issues d’une étude indiquent qu’un nombre important de femmes enceintes sont encore  exposées à  des AINS  prescrits à  partir  du début  du  6ème mois  de  grossesse,  malgré les  contre-idications mentionnées dans les autorisations de mise sur le marché (AMM).

C’est pourquoi l’ANSM rappelle aux femmes enceintes, à leur entourage, ainsi qu’à tous les professionnels de santé, que les AINS sont formellement contre-indiqués à partir du début du 6ème mois de grossesse (au-delà de 24 semaines d’aménorrhée). Cette contre-indication s’applique à tous les AINS, y compris l’aspirine, qu’ils
soient sur prescription médicale ou en  vente libre, quelle que soit la durée de traitement et la  voie d’administration : notamment orale, injectable, et cutanée.
Cas particulier : le célécoxib (Celebrex) et l’étoricoxib Arcoxia) sont contre-indiqués pendant toute la grossesse.

Cette contre-indication est fondée sur des risques graves pour la santé du fœtus et du nouveau-né. En effet, une exposition à partir du début du 6 ème mois de grossesse expose le fœtus à un risque d’atteintes rénales et cardio-pulmonaires qui peuvent être irréversibles voire mortelles pour le fœtus et/ou le nouveau-né.

Il est important de préciser que des alternatives médicamenteuses et non médicamenteuses existent, quelque soit le terme de la grossesse.

La vigilance de chacun est indispensable pour éviter toute exposition d’une femme enceinte à  des AINS pendant cette période à risque (que ce soit dans le cadre d’une prescription ou en automédication).
D’une façon générale, l’ANSM rappelle la nécessité de réévaluer tout traitement médicamenteux pendant la grossesse. En particulier, jusqu’au 5ème mois de grossesse, les AINS ne doivent être utilisés que lorsqu’ils sont indispensables, à la dose efficace la plus faible et pendant la durée la plus courte.
Plus d’informations sont disponibles dans les documents de Questions/Réponses à destination du grand public et des professionnels de santé.

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Risques hémorragique et thromboembolique associés à la double anticoagulation par AVK et héparinothérapie (HBPM) lors de l’initiation de l’AVK dans la fibrillation auriculaire sans complication

Une étude de pharmaco-épidémiologie réalisée par l’ANSM a évalué les risques associés à la double anticoagulation antivitamine K (AVK) – héparinothérapie par HBPM, lors de l’initiation d’un traitement par AVK en milieu ambulatoire. Ces résultats font l’objet d’une publication dans le numéro de novembre du « Journal of the American Heart Association ».

Cette étude de cohorte a été menée à partir de la base de données médico-administrative de l’assurance maladie, le SNIIRAM. Elle a porté sur une population de 90 826 individus ayant initié une anticoagulation orale par antivitamine K (AVK) entre janvier 2010 et novembre 2014 pour une fibrillation auriculaire non valvulaire prise en charge en ville. Pour 30 % de ces patients, les AVK avaient été prescrits avec une héparinothérapie simultanée. L’étude a comparé les risques à court terme de saignement et d’accident vasculaire cérébral ischémique ou embolie systémique (AVCi/ES) lors de l’initiation du traitement anticoagulant selon que celle-ci avait comporté une initiation par une double anticoagulation AVK-HBMP ou par AVK uniquement.

Les résultats montrent qu’au cours du premier mois suivant l’initiation du traitement anticoagulant, le risque de saignement est 60 % plus élevé dans le groupe « double anticoagulation d’initiation AVK-HBPM » (0,47 %) que dans le groupe « AVK monothérapie » (0,30 %). Cette différence disparaît cependant au cours des deux mois suivants. Pour ce qui est du risque de survenue d’AVCi/ES, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes, ni à un mois, ni plus tard.

Ainsi, les résultats de cette étude constituent un argument supplémentaire en défaveur d’une héparinothérapie par HBPM lors de l’initiation d’un traitement par AVK, le temps d’équilibrer le traitement par AVK (INR cible). Cette pratique, sauf pour des cas particuliers (patients à haut risque thrombotique requérant une anticoagulation efficace sans délai) devrait être évitée dans la mesure où dans ce contexte elle n’est pas indiquée et qu’elle augmente le risque hémorragique sans diminuer le risque thromboembolique artériel.


Sources ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Risques-hemorragique-et-thromboembolique-associes-a-la-double-anticoagulation-par-AVK-et-heparinotherapie-HBPM-lors-de-l-initiation-de-l-AVK-dans-la-fibrillation-auriculaire-sans-complication-les-resultats-d-une-etude-de-l-ANSM-Point-d-Information

Short-Term Risk of Bleeding During Heparin Bridging at Initiation of Vitamin K Antagonist Therapy in More Than 90 000 Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Managed in Outpatint Care. Bouillon K. Bertrand M. Boudali L. Ducimetière P. Dray-Spira R. Zureik M.  DOI : 10.1161/JAHA.116.0004065

Consommation des antibiotiques en France de 2000 à 2015 – ANSM

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) analyse chaque année les données relatives à la consommation des antibiotiques en France. Les résultats présentés dans la nouvelle édition de son rapport montrent notamment que la consommation des antibiotiques repart à la hausse depuis 2010, et que la France reste parmi les pays européens où celle-ci est la plus élevée.  Ce niveau élevé est très préoccupant car une utilisation non maîtrisée des antibiotiques est responsable du développement des résistances bactériennes. De surcroît, l’éventail des solutions de recours que constituent les antibiotiques dits « de réserve » s’appauvrit en raison de la diminution du nombre de substances antibiotiques disponibles et d’une innovation thérapeutique trop modeste.

La consommation d’antibiotiques a globalement diminué de 11,4 % entre 2000 et 2015, mais elle est en hausse de 5,4 % depuis 2010.

Plusieurs points doivent être soulignés :

La consommation d’antibiotiques en ville représente 93 % de la consommation totale.
Elle se caractérise par :

  • Un usage important des pénicillines et notamment de l’association amoxicilline-acide clavulanique, qui est particulièrement génératrice de résistances ;
  • Une diminution de l’usage des quinolones, ce qui constitue un point positif ;
  • Des durées de prescription très variables, avec une moyenne se situant à 9,2 jours ;
  • Des disparités de consommation importantes entre plusieurs régions françaises.

À l’hôpital, la consommation d’antibiotiques représente 7 % de la consommation totale. Elle a peu évolué au cours de ces dernières années et se caractérise par :

  • Une stabilisation de la consommation des céphalosporines de 3ème  et 4ème  générations ;
  • Une diminution de la consommation de la colistine injectable, substance active qui exige un suivi spécifique en raison du développement de souches bactériennes multi-résistantes.

En revanche, d’autres évolutions demeurent défavorables, comme la progression de l’usage des carbapénèmes.

En Europe, aucun changement majeur n’a été observé depuis 2000 dans la cartographie des consommations.

En ville, la France se situe en 2015 au 4ème  rang et son niveau de consommation reste très supérieur à la moyenne européenne. A l’hôpital, cependant, la consommation française se rapproche de la moyenne européenne

Le travail d’analyse effectué par l’ANSM a pour but de contribuer au meilleur usage des antibiotiques.

L’objectif poursuivi ne doit pas seulement être quantitatif et aboutir à ce que la consommation française rejoigne la moyenne européenne. Une évolution qualitative de la consommation doit également être recherchée. Les prescriptions inadaptées, inutiles ou trop longues doivent être évitées. Le bon usage demeure ainsi plus que jamais une priorité.

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Source: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Evolution-des-consommations-d-antibiotiques-en-France-entre-2000-et-2015-Point-d-Information

Zolpidem (Stilnox®) sur ordonnance sécurisée dorénavant – ANSM

A partir du 10 avril 2017 [1] , les spécialités contenant du zolpidem devront être prescrites sur ordonnance sécurisée. Cette mesure est prise pour limiter le risque d’abus et de détournement, très important avec ce médicament et favoriser son bon usage. Le zolpidem reste inscrit sur la liste I des substances vénéneuses et sa prescription est toujours limitée à 28 jours.

Le zolpidem est un hypnotique apparenté aux benzodiazépines[2] . Les indications sont limitées aux troubles sévères du sommeil en cas d’insomnie occasionnelle et transitoire. La posologie recommandée est de 10 mg par jour. Le traitement doit être aussi bref que possible, de quelques jours à 4 semaines, incluant la période de réduction de la posologie. La durée de traitement recommandée en cas d’insomnie occasionnelle est de 2 à 5 jours, et en cas d’insomnie transitoire, de 2 à 3 semaines. La durée de prescription du zolpidem reste limitée à 28 jours.

Des enquêtes nationales d’addictovigilance sur le zolpidem mises en place depuis 1993 ont mis en évidence une augmentation du nombre et de la sévérité des cas d’abus et de pharmacodépendance qui se manifeste par :

  • une utilisation par des patients dans les indications thérapeutiques mais à doses élevées et sur de longues périodes;
  • un mésusage ou abus à la recherche d’un effet autre que thérapeutique, notamment récréatif ;
  • une utilisation détournée par les usagers de drogues, avec notamment des cas d’injections ;
  • une augmentation depuis plusieurs années du nombre de cas de soumission chimique avec le zolpidem qui est maintenant la molécule la plus impliquée.

En 2004, le résumé des caractéristiques du produit (RCP) du zolpidem avait été modifié en conséquence. Y étaient précisées la possibilité de survenue d’une pharmacodépendance et les mentions communes avec les benzodiazépines.

Afin de favoriser le bon usage et limiter les risques d’abus et de pharmacodépendance du zolpidem, une partie de la réglementation des stupéfiants sera appliquée aux médicaments qui en contiennent.

Ainsi à partir du 10 avril 2017, les médicaments à base de zolpidem (Edluar, Stilnox et génériques) devront être prescrits sur ordonnance sécurisée, en toutes lettres.
Cependant, il n’y aura pas d’obligation pour le patient de présenter l’ordonnance au pharmacien dans les 3 jours suivant la date de prescription pour la délivrance de la totalité de son traitement.
De plus, le pharmacien n’aura pas l’obligation d’archiver une copie des ordonnances pendant 3 ans.


[1] Arrêté du 7 janvier 2017 portant application d’une partie de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de zolpidem administrés par voie orale, publié au JORF n°0008 du 10 janvier 2017 et qui entre en application 90 jours à compter de la date de publication.

[2] Structure chimique différente des benzodiazépines mais mécanisme d’action pharmacologique proche.  


Source: ANSM http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Prescription-obligatoire-du-zolpidem-sur-ordonnance-securisee-Point-d-Information

La prostatectomie totale robot-assistée, une technique possible mais sans valeur ajoutée démontrée par rapport aux autres modalités opératoires – HAS

En France, on estime à près de 20 000 le nombre annuel de prostatectomies totales. Traitement de référence dans certains cas de cancer de la prostate, ces ablations totales sont effectuées soit par chirurgie ouverte soit par laparoscopie, conventionnelle ou robot-assistée.

La Haute Autorité de Santé a évalué la chirurgie robot-assistée et considère que, lorsqu’elle est réalisée dans un cadre organisationnel défini, elle peut représenter une des modalités possibles de prostatectomie totale lors du traitement d’un cancer de la prostate localisé mais sans valeur ajoutée démontrée par rapport aux autres techniques. Elle a formulé en ce sens un avis favorable à son remboursement.

Parmi les différents traitements chirurgicaux des cancers localisés de la prostate, la prostatectomie totale robot-assistée, réalisée par laparoscopie (ou cœlioscopie), a enregistré un essor considérable ces dernières années. En France, le nombre d’établissements de santé équipés en robot chirurgical est passé de 39 en 2011 à 84 en 2015. Et ce seraient près de 40 % des prostatectomies totales qui auraient été réalisées avec cette technique en 2015.

 

Une modalité chirurgicale possible pour les cancers de la prostate localisés mais toutefois sans progrès majeur par rapport aux techniques déjà existantes

La HAS a évalué la prostatectomie totale robot-assistée et a donné un avis favorable à son inscription au remboursement pour le traitement du cancer localisé de la prostate. Mais, elle a jugé que l’amélioration du service attendu[1] de cet acte était mineure comparativement à la prostatectomie totale par chirurgie ouverte et absente comparativement à la prostatectomie totale par laparoscopie conventionnelle

En effet, 15 ans après son déploiement, il n’existe pas de données qui permettent de conclure à une plus grande ou une plus faible efficacité au niveau carcinologique comme au niveau fonctionnel (incontinences urinaires et dysfonctions érectiles) par rapport aux deux autres modalités chirurgicales.

En matière de sécurité, aucun signalement négatif n’a été identifié dans les données analysées par la HAS. La prostatectomie totale est une intervention hémorragique, et les données disponibles indiquent une diminution des pertes sanguines avec le robot comparativement à la chirurgie ouverte ainsi qu’une durée d’hospitalisation moindre.

 

Des adaptations organisationnelles impératives

L’introduction de la prostatectomie totale robot-assistée au sein des établissements de santé implique  d’importantes contraintes organisationnelles, sur les plans de la gestion des risques, de la gestion des instruments chirurgicaux mais également sur l’agencement du bloc opératoire. Comme pour toute nouvelle technique, la prostatectomie totale robot-assistée nécessite la formation de l’ensemble de l’équipe concernée par sa mise en œuvre.

Aussi, dans son avis, la HAS énonce un certain nombre de conditions et de préconisations : la prostatectomie totale robot-assistée doit être réalisée par des équipes formées, dans des établissements de santé ayant mis en place des procédures dédiées à cette modalité chirurgicale avec notamment un système d’assurance qualité. Il est impératif de standardiser les processus organisationnels, notamment le traitement et la gestion des instruments chirurgicaux, le circuit de stérilisation, la planification du bloc opératoire et le protocole de prise en charge en cas d’urgence cardiorespiratoire. Par ailleurs, la HAS recommande de normer le contenu des formations initiale et continue de l’ensemble des professionnels impliqués dans le processus de la prostatectomie totale robot-assistée et d’engager une réflexion sur la composition de l’équipe chirurgicale.

 

Rendre le patient acteur de sa décision thérapeutique sur la base d’une information loyale

La Haute Autorité de Santé rappelle en outre le principe de la décision médicale partagée entre les professionnels de santé et le patient pour un choix éclairé entre les différentes modalités de prostatectomie totale. Elle souligne que cette décision doit reposer sur une information claire et loyale des patients sur l’ensemble des techniques disponibles et sur les incertitudes relatives à la valeur ajoutée de la prostatectomie totale robot-assistée.

La HAS considère que des études prospectives comparatives et un suivi à long terme des patients demeurent nécessaires. Par conséquent, la HAS souligne la nécessité d’un suivi de la pratique de la prostatectomie totale robot-assistée par la mise en place de registres dédiés.



[1] Il s’agit de la mesure du progrès par rapport aux traitements de référenc

 


Sources HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2732432/fr/la-prostatectomie-totale-robot-assistee-une-technique-possible-mais-sans-valeur-ajoutee-demontree-par-rapport-aux-autres-modalites-operatoires

Evaluation de l’ablation endocavitaire des tachycardies par cryothérapie – HAS

Objectif(s)

La demande d’évaluation émane de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM). Elle porte sur l’évaluation de l’ablation endocavitaire des tachycardies par cryothérapie. La Haute Autorité de santé (HAS) avait évalué en 2006 les méthodes ablatives des tachycardies et la radiofréquence avait été la seule technique retenue, la cryoablation ayant été considérée comme une méthode expérimentale.

Le but de l’évaluation est de déterminer, au vu des nouvelles données publiées depuis 2006, si la cryoablation représente une modalité valide dans l’ablation endocavitaire des tachycardies par rapport à la radiofréquence et de préciser si elle peut être utilisée dans les mêmes indications que cette dernière. En effet, actuellement, les libellés de la CCAM décrivent des actes d’ablation pour les arythmies mais uniquement par radiofréquence (RF). L’argumentaire devra donc évaluer si la cryoablation peut être inscrite en complément de la RF dans la CCAM pour en permettre le remboursement.

Méthode et résultats

La méthode d’évaluation a consisté en une analyse de la littérature synthétique et une consultation des professionnels désignés par le Conseil national professionnel de cardiologie (parties prenantes).

Vingt-trois documents ont été sélectionnés dont  dix recommandations de bonne pratique, quatre rapports d’évaluation technologique et neuf méta-analyses.

La fibrillation atriale (FA) représente l’indication où les données sur la cryoablation étaient les plus nombreuses (treize documents sur vingt-trois). Il existait également deux indications, le flutter atrial typique et la tachycardie réciproque par réentrée intranodale atrioventriculaire (TRINAV), qui possédaient des données sur l’emploi de cette technique dans leur prise en charge par ablation endocavitaire.

Dans la FA, les données indiquent qu’il n’existe pas de différences significatives entre les deux techniques d’ablation endocavitaire en termes de taux de récurrence de FA, de taux de succès procédural et de durée de la fluoroscopie. En revanche, la durée de la procédure était significativement réduite lors d’une cryoablation comparativement à la RF. Aucune différence significative du taux de complications n’a été mise en évidence lors d’une cryoablation par rapport à la radiofréquence mis à part la paralysie du nerf phrénique survenant en général au décours de la cryoablation mais le plus souvent de manière réversible.

Dans le flutter atrial typique, les données, moins nombreuses que pour la FA, montrent l’absence de différence significative entre la cryoablation et la RF en termes de taux de succès procédural et d’absence de récurrences de flutter. En revanche, comparativement à la RF, la durée de la procédure serait significativement plus longue lors d’une cryoablation, alors que la durée de la fluoroscopie serait plus courte.

Dans la TRINAV, il n’existe pas de différence significative entre les deux techniques en termes de taux de succès de la procédure. Toutefois, le taux de bloc auriculo ventriculaire (BAV) permanent est significativement supérieur lors d’une ablation endocavitaire par RF, la durée de la fluoroscopie plus courte avec la cryoablation mais le succès à long terme (récurrences) plus faible avec la RF. Il peut donc sembler plus approprié d’utiliser la cryoablation dans cette indication quand on privilégie la sécurité opératoire (risque anatomique) et chez l’enfant (moindre exposition aux radiations).

Dans les autres indications (flutter atrial atypique, tachycardies atriales, sinusales, syndrome de Wolff Parkinson White et les tachycardies ventriculaires) les données sont insuffisantes pour conclure.

La consultation des parties prenantes a permis d’avoir des informations complémentaires sur les indications de la cryoablation, sur la diffusion, ainsi que sur les conditions de réalisation de la cryoablation.

L’ensemble des parties prenantes est en accord avec l’analyse critique de la littérature synthétique sur la place de la cryoablation dans la prise en charge des tachycardies dans les trois indications principales : FA, flutter atrial typique et TRINAV. Selon les intervenants le taux de substitution de la RF par la cryothérapie serait de 20 à 50 % pour la FA et de 20 – 25 % pour la TRINAV.

Selon les parties prenantes, il serait possible d’utiliser la cryoablation dans les autres tachycardies dans le but d’augmenter la sécurité de la procédure notamment en cas de proximité des foyers avec les voies normales de conduction et également d’accentuer la stabilité du cathéter grâce au phénomène de cryoadhérence.

Les conditions de réalisation de la cryoablation sont proches de celles de la RF, mis à part la nécessité de disposer d’une prise « Système d’évacuation des Gaz d’Anesthésie » (SEGA) en raison de l’émanation de gaz nitrés par la console de cryoablation.

Conclusion

Au final, les résultats convergent sur l’efficacité et la fréquence faible de complications de la cryothérapie comparables à celles de la radiofréquence lors de l’ablation endocavitaire de tachycardies. Toutefois, il convient de noter un recul de suivi court (1 à 2 ans) et une hétérogénéité des études dans les méta-analyses.

La cryothérapie est donc indiquée en alternative à la RF dans les trois indications suivantes : la FA, le flutter atrial typique et la TRINAV. En effet, dans ces indications la RF et la cryothérapie présentent un profil d’efficacité et de sécurité comparable. Dans les autres indications, l’utilisation de la cryothérapie est possible afin d’améliorer la sureté de la procédure et d’augmenter la stabilité du cathéter lorsque les foyers sont proches des voies de conduction normales, notamment dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White et la tachycardie sinusale inappropriée.

La HAS souligne que la pratique de la technique de cryoablation doit rester dans le champ de compétences des rythmologues pratiquant déjà l’ablation endocavitaire par RF compte tenu du caractère complexe et potentiellement dangereux de cette technique si l’acte n’est pas maitrisé.

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Sources HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2653644/fr/evaluation-de-l-ablation-endocavitaire-des-tachycardies-par-cryotherapie?cid=fc_1249601

Indication thérapeutique du plasma: bon usage selon l’HAS

Il existe 3 types de plasmas[1] thérapeutiques utilisés en milieu hospitalier qui sont :

  • Les plasmas ayant un statut de produit sanguin labile (PSL)
    • le plasma frais congelé traité par amotosalen : PFC-IA
    • le plasma frais congelé sécurisé par quarantaine (au moins 60 jours) : PFC-Se.
  • Le plasma ayant un statut de médicament
    • Le plasma frais congelé traité par solvant-détergent commercialisé sous le nom de OCTAPLASLG.

 

L’essentiel

  • À ce jour, quel que soit leur statut de médicament ou de PSL, il n’existe pas d’argument pour recommander un plasma plus qu’un autre. Il n’existe pas d’élément qui permet de les différencier en termes de sécurité transfusionnelle.
  • Ces produits sont réservés aux situations requérant indiscutablement leur utilisation à des fins thérapeutiques.
  • Les manifestations allergiques sont la complication potentiellement grave lors de la transfusion du plasma. La survenue de syndromes de détresse respiratoire aiguë post-transfusionnelle est désormais rare.

Stratégie thérapeutique

Indications du plasma

Les indications du plasma thérapeutique, définies par les recommandations de la HAS de 2012, sont les suivantes :

  • hémorragie d’intensité modérée, peu évolutive ou contrôlée (guidée en priorité par les tests de laboratoire avec un ratio temps de Quick patient/témoin > 1,5) ;
  • choc hémorragique et situations à risque d’hémorragie massive, en association à des concentrés de globules rouges avec un ratio PFC : CGR compris entre 1 : 2 et 1 : 1 ;
  • TP bas en neurochirurgie, en l’absence de transfusion massive (TP < 50 % lors de la surveillance du traumatisé crânien grave et < 60 % pour la pose d’un capteur de pression intracrânienne) ;
  • persistance d’un saignement microvasculaire et de déficit en facteurs de coagulation, au cours de la chirurgie cardiaque,  (TP < 40 % ou TCA >1,8/témoin en présence d’un temps de thrombine normal ou de facteurs de coagulation < 40 %) ;
  • coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) obstétricale, lorsque le traitement étiologique ne permet pas de contrôler rapidement l’hémorragie ;
  • CIVD avec effondrement des facteurs de la coagulation (TP inférieur à 35-40 %), associée à une hémorragie active ou potentielle (acte invasif) ;
  • micro-angiopathie thrombotique (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrome hémolytique et urémique avec critères de gravité) :
    • en cas de déficit en un facteur de la coagulation et impossibilité d’obtenir rapidement une préparation de facteur purifié, dans le cadre d’une situation d’urgence hémorragique,
    • en tant que produit de substitution et non de remplissage vasculaire, chez les patients sans facteur de risque hémorragique traités par des échanges plasmatiques rapprochés ;
  • chez le nouveau-né et l’enfant, les indications sont similaires à celles de l’adulte. Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20 %, même en l’absence de syndrome hémorragique clinique ;
  • en cas de surdosage grave en AVK, dans deux rares situations :
    • absence de concentré de complexe prothrombinique (CCP),
    • absence de CCP ne contenant pas d’héparine en cas d’antécédents de TIH. En dehors des exacerbations, les médicaments utilisés visent à diminuer les symptômes et réduire la fréquence et la gravité des complications.

OCTAPLASLG a l’AMM en substitution dans les déficits en facteurs de coagulation, les hémorragies potentiellement dangereuses pendant un traitement fibrinolytique, les procédures d’échange plasmatique thérapeutique, les déficits complexes en facteurs de coagulation et l’antagonisation rapide des effets des anticoagulants oraux (coumarine ou indanedione).

 

 

Utilisations non recommandées

L’utilisation de plasma n’est pas recommandée dans les situations suivantes :

  • prophylaxie du saignement en cas d’altération mineure ou modérée de l’hémostase ;
  • soluté de remplissage en cas de brûlures ;
  • chirurgie cardiaque, en l’absence d’un saignement ;
  • insuffisance hépatocellulaire chronique, en l’absence de saignement ;
  • insuffisance hépatique aiguë sévère, chez un sujet ne saignant pas et non exposé à un geste vulnérant, dans le seul but de corriger les anomalies de l’hémostase ;
  • poussées aiguës d’œdème angioneurotique héréditaire;
  • hémorragie associée aux nouveaux anticoagulants oraux, il n’y a pas de données cliniques justifiant l’intérêt d’une transfusion de PFC dans le seul but d’antagoniser leurs effets ;
  • chez l’enfant en cas de :
    • syndrome hémolytique et urémique typique post-diarrhéique (STEC+),
    • infection néonatale sans CIVD, à titre de traitement adjuvant au traitement antibiotique,
    • hypovolémie sans syndrome hémorragique et sans trouble de l’hémostase,
    • prévention des hémorragies intraventriculaires du prématuré en l’absence de coagulopathie,
    • nouveau-né avant acte chirurgical.

 

 

Utilisation des plasmas thérapeutiques

  • II n’existe pas d’argument clinique pour privilégier un plasma plus qu’un autre, quel que soit leur statut (médicament ou PSL). Aucune donnée clinique pertinente n’apporte à ce jour des arguments en faveur de l’une ou l’autre des préparations de plasma thérapeutique.
  • L’EFS produit et distribue les plasmas thérapeutiques à statut de PSL. OCTAPLASLG est produit et commercialisé par un laboratoire pharmaceutique (OCTAPHARMA). Il est disponible par le biais de la pharmacie hospitalière.
  • Les plasmas thérapeutiques sont des produits de 1ère intention, hormis dans certaines situations exceptionnelles où ils ont une place de 2ème intention, à savoir dans :
    • l’inversion rapide des anticoagulants oraux, en cas d’absence de disponibilité des concentrés de CCP pour antagoniser les AVK en cas d’hémorragie grave ou d’absence de disponibilité de CCP ne contenant pas d’héparine pour antagoniser les AVK en cas d’hémorragie grave, chez un patient aux antécédents de thrombopénie induite par l’héparine.
    • les hémorragies potentiellement dangereuses sous fibrinolytiques, en cas d’indisponibilité exceptionnelle de l’acide tranexamique.
    • le syndrome hémolytique et urémique atypique présentant des facteurs prédictifs d’évolution vers l’insuffisance rénale chronique, après l’utilisation en 1ère intention de l’éculizumab (SOLIRIS).
    • les déficits en FXI ou en FXIII.

 

Contre-indications, précautions d’emploi et effets indésirables

 

Contre-indications

  • La seule contre-indication absolue aux produits plasmatiques, quel qu’en soit le type, est l’exceptionnelle présence d’anticorps anti-IgA chez les sujets déficitaires en IgA.
  • Le plasma PFC-IA est contre-indiqué chez les patients présentant des antécédents de réponse allergique à l’amotosalen ou aux psoralènes.

Précautions d’emploi

  • Concernant le PFC-IA, les nouveau-nés nécessitant une transfusion de plasma durant un traitement de l’hyperbilirubinémie par photothérapie doivent être pris en charge au moyen de dispositifs de photothérapie n’émettant pas de rayonnements d’une longueur d’onde inférieure à 425 nm, afin d’éviter la potentialisation théorique d’une interaction entre la lumière UVA et l’amotosalen, pouvant conduire à un érythème.
  • Concernant le PFC-Se, pour lequel aucun traitement physico-chimique n’est appliqué (plasma natif), les réactions allergiques qu’il est susceptible de déclencher sont liées aux protéines plasmatiques et ont habituellement un caractère donneur-dépendant. Après une première réaction allergique associée à une transfusion comportant du PFC-Se, il est recommandé d’utiliser du PFC-Se issu d’un autre don ou un autre type de plasma lors de transfusions ultérieures.

Effets indésirables

  • Les effets indésirables survenant chez les receveurs de produits sanguins labiles doivent faire l’objet d’une déclaration dans le cadre de l’hémovigilance.
  • Il existe 2 types de complications potentiellement graves à l’occasion de transfusions de plasma : les syndromes de détresse respiratoire aiguë (TRALI pour Transfusion Related Acute Lung Injury) et les manifestations allergiques. Toutefois, les mesures de prévention (sélection des donneurs) mises en œuvre ont réduit considérablement le nombre de cas de TRALI immunologiques
  • Toute réaction d’hypersensibilité immédiate grave survenant en cours d’une transfusion de plasma, comme pour tous les PSL, doit faire l’objet d’explorations allergologiques immédiates (dosages d’histamine et de tryptase) afin de contribuer à l’identification du mécanisme de la réaction et d’explorations allergologiques à distance (4 à 6 semaines).

 


[1]  Le plasma lyophilisé destiné aux unités militaires déployées en opérations extérieures (PLYO) n’est pas présenté dans ce document.

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Sources HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2729222/fr/quelle-place-pour-la-transfusion-des-plasmas-therapeutiques?cid=fc_1249601

Nouveau protocole: Syringomyelie fentes intramédullaires – HAS et Centre de référence Hôpital Bicêtre

Prise en charge diagnostique et thérapeutique optimale actuelle et le parcours de soins d’un patient atteint de Syringomyelie

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Sources HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2729833/fr/syringomyelie-les-fentes-intramedullaires?cid=fc_1249601

Évaluation des actes de diagnostic biologique des infections à Plasmodium

Objectif(s)

L’objectif de ce travail est d’évaluer les examens de biologie médicale permettant d’établir le diagnostic biologique du paludisme, dont les agents pathogènes sont des parasites hématozoaires du genre Plasmodium. Il cible plus particulièrement la recherche de protéines plasmodiales dans le sang par immunochromatographie (ICG) et la recherche d’anticorps spécifiques de Plasmodium, mais également les techniques microscopiques d’identification. Ce travail est mené, en vue d’une inscription ou d’une modification d’inscription à la liste des actes de biologie médicale, pris en charge par le système national d’assurance maladie en France, à la demande de ce système.

Conclusion

Les données analysées (vingt recommandations de bonne pratique, position de sept organismes professionnels et du CNR paludisme) permettent de conclure que :

  • Les techniques d’examen direct du sang au microscope (frottis sanguin mince, goutte épaisse) sont les techniques de référence pour établir le diagnostic de paludisme, en préciser la ou les espèce(s) et quantifier la parasitémie ;
  • La recherche des protéines plasmodiales dans le sang par technique d’immunochromatographie (ICG) est indiquée :
    • dans le diagnostic biologique d’urgence du paludisme, en complément a minima d’un frottis sanguin mince (l’ICG ne remplace pas l’examen par microscope) ;
  • Cette recherche de protéines plasmodiales n’est pas indiquée dans le suivi thérapeutique ;
  • La recherche d’anticorps anti-Plasmodium, plus rare, est indiquée dans le diagnostic rétrospectif après traitement présomptif ou celui des formes chroniques de paludisme ; les techniques à utiliser sont les techniques immuno-enzymatiques (ELISA) et l’immunofluorescence, l’électrosynérèse ne doit plus être utilisée.

Préconisations

Au vu des caractéristiques du paludisme d’importation en France et la plus grande dangerosité d’un paludisme à P. falciparum, les tests d’ICG, s’ils sont utilisés, doivent permettre de détecter le parasite en discriminant en premier lieu une infection à P. falciparum des autres espèces grâce au choix des antigènes plasmodiaux ciblés, comprenant obligatoirement la protéine HRP-2 spécifique de P. falciparum et au moins un autre Ag commun aux cinq espèces. Afin de faciliter le dialogue clinico-biologique, l’interprétation d’un bilan diagnostique doit être fournie en détaillant les résultats obtenus par chaque technique et par ICG, pour chaque Ag recherché. Ce bilan doit être disponible dans les 4 heures qui suivent le prélèvement. En cas de résultats négatifs dans un contexte clinique fortement évocateur, les examens sanguins directs doivent être répétés sur 24 à 48 heures.

Méthode d’évaluation utilisée

La méthode retenue est une procédure d’évaluation qui comprend :

  • la réalisation d’une analyse critique de la littérature synthétique sur le paludisme d’importation en zone non endémique (recommandations de bonne pratique, revues systématiques et rapports d’évaluation technologique) identifiée par une recherche documentaire systématique, puis une sélection sur des critères méthodologiques ;
  •  le recueil de la position argumentée des organismes professionnels de santé concernés (infectiologie, biologie médicale, médecine d’urgence, anesthésie/réanimation, médecine des armées) et du Centre national de référence du paludisme.

Ces éléments sont synthétisés dans un argumentaire, soumis au collège de la HAS pour validation.

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Sources HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2636855/fr/evaluation-des-actes-de-diagnostic-biologique-des-infections-a-plasmodium-argumentaire?cid=fc_1249601

La HAS est favorable à l’élargissement du traitement de l’hépatite C et en cadre les conditions

Alors que la majorité des patients ayant une infection chronique par le virus de l’hépatite C sévère ou modérée peut aujourd’hui accéder aux traitements par antiviraux d’action directe (AAD), le Collège de la HAS recommande que cette possibilité soit à présent offerte aux patients ayant un stade de fibrose F0 ou F1 qui ne présentent pas de symptômes.
Il définit à cette occasion leurs conditions de prise en charge : informer les patients et n’instaurer de traitement que sur la base d’une décision partagée, assurer le suivi de l’efficacité, de la tolérance et de l’efficience en conditions réelles d’utilisation, baisser le coût des médicaments afin de conserver le même niveau d’efficience. Le Collège de la HAS confirme en outre son intention de revoir la stratégie de dépistage de l’hépatite C.

L’infection chronique par le virus de l’hépatite C touche environ 230 000 personnes en France. Cette maladie est caractérisée par une évolution lente, qui peut rester sans manifestation et sans conséquence sur la santé de la personne durant de nombreuses années. En l’absence de traitement, le risque est de voir apparaitre des manifestations extra-hépatiques de l’infection, une progression de la fibrose hépatique et ses complications (cirrhose et carcinome hépatocellulaire) et la poursuite de la transmission du VHC. Les antiviraux d’action directe (AAD) mis sur le marché en 2014 ont profondément modifié le traitement de cette infection. La HAS a alors préconisé de traiter en priorité les malades aux stades les plus graves, au stade de fibrose hépatique F3 et F4, ainsi que les malades symptomatiques ou ayant des comorbidités. En juin 2016, elle a recommandé d’élargir le traitement aux malades au stade de fibrose F2, à ceux susceptibles de transmettre le virus ainsi que lorsqu’ils étaient symptomatiques avec un stade de fibrose F0 ou F1.

Malgré le risque de réactivation du virus de l’hépatite B[1] chez les patients co-infectés et la persistance d’incertitudes sur le long terme en conditions réelles d’utilisation, en particulier sur le risque d’émergence de résistances, la réévaluation récente par la HAS de l’ensemble des antiviraux d’action directe ayant une AMM[2]confirme leur grande efficacité et leur bonne tolérance à court et moyen terme.

Pour ces raisons, la HAS souhaite d’une part que puissent être proposés des AAD aux patients asymptomatiques dont le stade de fibrose est F0 ou F1[3] qui n’étaient pas inclus dans les recommandations précédentes. Elle définit d’autre part les conditions de la prise en charge de ces malades.

Une prise en charge qui doit répondre à plusieurs conditions, dont le choix du patient

Traiter les personnes les moins atteintes (F0 ou F1 asymptomatiques) vise à ralentir l’évolution de la fibrose hépatique, à prévenir ses complications, à éviter les manifestations extra-hépatiques et limiter la transmission du virus. Cependant, traiter à un stade où les effets de la maladie ne se font pas ou peu sentir apporte des gains en termes de qualité de vie mais expose, comme pour les autres malades, à des effets indésirables et des risques de résistances. Cela implique d’assortir la décision de traitement de conditions :

  • S’assurer de la bonne information du patient et instaurer un traitement seulement si la décision est partagée

Les patients doivent bénéficier d’une information détaillée sur le caractère lentement évolutif de la maladie à ce stade, les traitements disponibles et leurs conséquences ainsi que sur les nouveaux médicaments à venir avec des durées de traitement potentiellement plus courtes. Ceci doit leur permettre d’être associés de manière éclairée à la décision d’instauration du traitement qui les concerne.

  • Mettre en place un suivi clinique des patients au stade de fibrose F0 ou F1 asymptomatiques traités

Dans la perspective de traiter précocement des patients et compte tenu des données disponibles à relativement court terme, la HAS recommande la mise en place d’un suivi clinique de ces patients. Ces données permettront de mesurer en conditions réelles d’utilisation l’efficacité et la tolérance de ces traitements et leur impact sur la réduction de la morbidité, de décrire leurs modalités d’utilisation, de mesurer les risques à long terme et d’évaluer les capacités de retraitement en cas de résistance.

  • Encadrer le prix des traitements pour garantir une efficience identique et mieux connaître les gains en qualité de vie

L’élargissement du remboursement des traitements aux patients aux stades précoces de la maladie génèrera un surcoût, qu’il conviendra de maîtriser par une baisse des prix pour s’assurer d’une efficience au moins équivalente au traitement des patients aux stades les plus avancés. Selon les données analysées, le gain attendu du traitement précoce est essentiellement constitué d’un gain en qualité de vie. Il sera donc nécessaire de disposer de données en vie réelle, y compris de qualité de vie, pour l’ensemble des patients afin de réévaluer l’efficience de ces traitements.

Une nouvelle stratégie de dépistage du VHC à élaborer et mettre en œuvre

En parallèle, le Collège de la HAS entend réviser la stratégie de dépistage de l’hépatite C en vue de réduire la prévalence de l’infection par le VHC. En effet, la stratégie actuelle fondée sur le dépistage de l’infection au sein des populations à risque est insuffisante et persiste une épidémie cachée de l’infection par le VHC. On estime ainsi que la moitié des personnes infectées par le VHC ignorent leur statut.

La HAS proposera à terme des recommandations sur la stratégie de dépistage de l’hépatite C incluant les moyens de repérer les malades, les traitements et leurs modalités ainsi que les pistes pour réduire les réinfections.


Sources HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2729447/fr/la-has-est-favorable-a-l-elargissement-du-traitement-de-l-hepatite-c-et-en-cadre-les-conditions

Évaluation de l’imagerie cardiaque non invasive dans le diagnostic des coronaropathies chroniques stables – HAS

Objectif

L’objectif étant de réserver la coronarographie, examen invasif, aux patients pour lesquels elle est indispensable (en vue d’une éventuelle revascularisation coronaire).

Les examens non invasifs d’imagerie concernés par le présent rapport sont : l’échocardiographie d’effort ou de stress pharmacologique, la coro-TDM, l’IRM de stress pharmacologique, la tomoscintigraphie (TEMP) myocardique d’effort ou de stress pharmacologique, et la tomographie par émission de positons (TEP) au 18FDG.

Méthode

L’évaluation de la HAS a reposé sur :

  • le recensement systématique et l’analyse des documents synthétiques (recommandations de bonne pratique et rapports d’évaluation technologique) décrivant les pratiques recommandées et l’analyse de leur cohérence entre janvier 2010 et octobre 2016 ;
  • le recensement et l’analyse des études comparatives de performances diagnostiques sur la période janvier 2012 (date de publication de la dernière recommandation) – octobre 2016 ;
  • le recensement et l’analyse des études comparatives d’utilité clinique (comparaison entre techniques ou entre stratégies) sur la période janvier 2012 – octobre 2016 ;

L’objectif des deux derniers points est d’évaluer l’impact que pourrait avoir les résultats des études les plus récentes sur les conclusions des recommandations de bonne pratique.

  • le recueil du point de vue des Collèges nationaux professionnels concernés (Conseil national professionnel de cardiologie, Conseil national professionnel de médecine nucléaire, Conseil professionnel de la radiologie française).

 

Conclusion

L’analyse de l’ensemble des données disponibles indique une cohérence et convergence des conclusions pour proposer une démarche diagnostique qui repose sur un algorithme souple. Ainsi, la HAS préconise qu’un examen non invasif fonctionnel de stress doit être choisi comme examen de première intention, à savoir l’échocardiographie d’effort ou de stress pharmacologique, la coro-TDM, l’IRM de stress pharmacologique, la tomoscintigraphie (TEMP) myocardique d’effort ou de stress pharmacologique, et la tomographie par émission de positons au rubidium (TEP au 82Rb). Les données de la littérature et les positions des parties prenantes ne permettent pas de faire une hiérarchisation entre les différents examens. Néanmoins, des éléments sont à prendre en considération pour le choix de l’examen initial. Par ailleurs, la HAS considère que la coro-TDM constitue un examen intéressant pour les patients présentant une probabilité pré-test intermédiaire basse (15-50 %).

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Sources: HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2725332/fr/evaluation-de-l-imagerie-cardiaque-non-invasive-dans-le-diagnostic-des-coronaropathies-chroniques-stables-rapport-d-evaluation?cid=fc_1249601

Évaluation de thrombectomie des artères intracrâniennes par voie endovasculaire – HAS

Objectif

Évaluation de l’efficacité et la sécurité de la thrombectomie mécanique (TM) pour le traitement des accidents vasculaires cérébraux ischémiques (AVCi) à la phase aiguë.

Méthode

La méthode d’évaluation est basée sur:

  • le rapport d’évaluation technologique sur la TM élaboré en 2015 dans le cadre du projet EUnetHTA (European Network for Health Technology Assessment). Ce rapport, pour lequel la HAS a été relecteur, présente une analyse exhaustive des données de la littérature;
  • une recherche bibliographique complémentaire qui vise à identifier les publications publiées depuis la finalisation du rapport EUnetHTA;
  • la consultation des organismes de professionnels de santé concernés, en tant que parties prenantes, notamment sur les conditions de réalisation de la technique et les critères d’éligibilité des patients à la technique.

Résultats

Au total, les données de la littératures analysées suggèrent que la thrombectomie mécanique en association à la fibrinolyse IV, lorsqu’elle est utilisée conjointement avec l’imagerie artérielle non invasive, chez certains patients ayant présenté un AVC ischémique aiguë de la circulation antérieure, et lors de l’utilisation des dispositifs de deuxième génération (retriever stent), a un effet bénéfique sur la morbidité et l’impact fonctionnel (autonomie et dépendance), et la qualité de vie à 90 jours, mais aucun effet sur la mortalité toutes causes confondues à 90 jours.

Les résultats des neuf études contrôlées et randomisées et des six études complémentaires n’ont pas mis en évidence de signaux négatifs sur la sécurité de la thrombectomie mécanique à l’égard de la mortalité toutes causes à 90 jours, des symptômes d’hémorragie intracérébrale et de la récidive des accidents vasculaires cérébraux ischémiques par rapport au traitement standard, chez des patients sélectionnés.

Les différentes recommandations de bonne pratique analysées s’appuient principalement sur les études contrôlées randomisées analysées dans ce rapport, et sont convergentes pour préconiser l’introduction de la thrombectomie mécanique dans la prise en charge de l’AVC ischémique à la phase aigüe. Par ailleurs, elles préconisent pour la pratique clinique l’utilisation des dispositifs étudiés dans les cinq essais les plus récents, principalement les stents retrievers.

Dans l’ensemble, les parties prenantes indiquent que la thrombectomie mécanique trouve sa place dans la stratégie de prise en charge de l’AVCi de moins de 6 heures, consécutif à une occlusion de l’ACI de l’ACM proximale à la phase aigüe. L’imagerie cérébrale et vasculaire est un préalable pour poser l’indication de TM. La décision de réaliser la thrombectomie doit être prise conjointement par un neurologue vasculaire travaillant dans une unité neurovasculaire (UNV) et un neuroradiologue interventionnel expérimenté. Les neurologues soulignent l’imprécision des complications rapportés notamment pour les ruptures. Les anesthésistes précisent que la réalisation de la technique nécessite un plateau complet d’urgence neuroradiologique avec un anesthésiste disponible et un IADE. Le choix de la modalité anesthésique dépend de l’état clinique du patient.

Les parties prenantes indiquent des points qui restent à documenter pour la recherche clinique, notamment les AVCi hors délais, l’intérêt de la TM chez les patients ayant un score NIHSS bas, l’anesthésie générale comparée à l’anesthésie locale.

Conclusion

Considérant l’ensemble des données disponibles et notamment le bénéfice sur la morbidité, l’impact fonctionnel (autonomie et dépendance) et la qualité de vie à 90 jours, la HAS considère que la technique de thrombectomie mécanique présente un intérêt dans la prise en charge des patients ayant un AVC ischémique aigu, en rapport avec une occlusion d’une artère intracrânienne de gros calibre de la circulation antérieure, visible à l’imagerie dans un délai de 6 heures après le début des symptômes, soit d’emblée en association avec la thrombolyse intraveineuse (IV), soit en technique de recours : après échec d’un traitement par thrombolyse IV ou seul en cas de contre-indication à la thrombolyse IV. Elle préconise de plus la mise en place d’un registre exhaustif des patients traités par cette technique, pour suivre la diffusion de la technique et disposer de données d’utilisation en pratique courante.

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Source HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2624413/fr/evaluation-de-thrombectomie-des-arteres-intracraniennes-par-voie-endovasculaire-rapport-d-evaluation-technologique?cid=fc_1249601

Otite moyenne aiguë purulente de l’enfant de plus de 3 mois (fiche mémo HAS)

En cas d’otite moyenne aiguë congestive ou séro-muqueuse : pas d’antibiotique.

En cas d’otite moyenne aiguë purulente :

  • enfant <  2 ans : amoxicilline : 80 ou 90 mg/kg/j, pendant 8-10 jours.
    • Si syndrome otite-conjonctivite : amoxicilline-acide clavulanique, 80 mg/kg/j, pendant 8-10 jours
    • En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement recommandé est la cefpodoxime proxétil, 8 mg/kg/j, pendant 8-10 jours,
    • En cas de contre-indication aux bêtalactamines :
      • érythromycine, 50 mg/kg/j + sulfafurazole, 150 mg/kg/j, pendant 10 jours,
      • sulfaméthoxazole, 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j, pendant 8-10 jours.
  • enfant > 2 ans avec symptômes peu bruyants : pas d’antibiotique ;
  • enfant > 2 ans avec symptômes bruyants : amoxicilline, 80 ou 90 mg/kg/j, pendant 5 jours.
    • Si syndrome otite-conjonctivite : amoxicilline-acide clavulanique, 80 mg/kg/j, pendant 8-10 jours
    • En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement recommandé est la cefpodoxime proxétil, 8 mg/kg/j, pendant 5 jours.
    • En cas de contre-indication aux bêtalactamines :
      • érythromycine, 50 mg/kg/j + sulfafurazole, 150 mg/kg/j, pendant 10 jours,
      • sulfaméthoxazole, 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j, pendant 5 jours.

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Sources HAS fiche mémo http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2722749/fr/otite-moyenne-aigue-purulente-de-l-enfant-de-plus-de-3-mois?cid=fc_1249601

Rhinopharyngite aiguë et angine aiguë de l’adulte (fiche mémo HAS)

  • Pas  d’antibiotique chez un adulte ayant :
    • une  rhinopharyngite aiguë ;
    • une  angine aiguë  avec un score de Mac Isaac < 2 ou avec un score de Mac Isaac ≥  2 et un test diagnostic rapide  (TDR)  négatif.
  •  En cas d’angine aiguë avec un score de Mac Isaac ≥  2 et un TDR positif : amoxicilline, 2 grammes par jour, pendant 6 jours.

En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés :

  • céfotiam hexétil, 400 mg/j, pendant 5 jours ;
  • cefpodoxime proxétil, 200 mg/j, pendant 5 jours ;
  • céfuroxime axétil, 500 mg/j, pendant 4 jours.

En cas de contre-indication aux bêtalactamines, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés :

  • azithromycine, 500 mg/j, pendant 3 jours ;
  • clarithromycine, 500 mg/j, pendant 5 jours ;
  • josamycine, 2 g/j, pendant 5 jours.

Score de Mac Isaac :

  • Température > 38 °                                                                      1 point
  • Absence de toux                                                                            1 point
  • Adénopathie(s) cervicale(s) antérieure(s) douloureuse(s)   1 point
  • Augmentation de volume ou exsudat amygdalien                 1 point
  • Âge :
    • 15 à 44 ans                                                                             0 point
    • > 45 ans                                                                                 – 1 point

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Sources : HAS fiche mémo http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2722790/fr/rhinopharyngite-aigue-et-angine-aigue-de-l-adulte?cid=fc_1249601

Rhinopharyngite aiguë et angine aiguë de l’enfant (fiche mémo HAS)

Pas d’antibiotique chez un enfant :

  • ayant une rhinopharyngite aiguë ;
  • de moins de 3 ans ayant une angine aiguë ;
  • de 3 ans et plus ayant une angine aiguë avec un test diagnostic rapide  (TDR)  négatif.

Chez un enfant de 3 ans et plus ayant une angine aiguë avec un TDR positif : amoxicilline, 50 mg/kg/j, pendant 6 jours.

En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le traitement recommandé est la cefpodoxime proxétil : 8 mg/kg/j, pendant 5 jours.

En cas de contre-indication aux bêtalactamines, les antibiotiques suivants peuvent être utilisés :

  • azithromycine, 20 mg/kg/j, pendant 3 jours ;
  • clarithromycine, 15 mg/kg/j, pendant 5 jours ;
  • josamycine, 50 mg/kg/j, pendant 5 jours.

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Sources: HAS fiche mémo http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2722754/fr/rhinopharyngite-aigue-et-angine-aigue-de-l-enfant?cid=fc_1249601

Cystite aiguë simple, à risque de complication ou récidivante, de la femme (fiche mémo HAS)

Les facteurs de risque de complication 

Les facteurs de risque de complication sont la grossesse, toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, l’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), l’immunodépression grave, un âge supérieur à 75 ans, ou supérieur à 65 ans avec au moins 3 critères de Fried (cf. page 3). Le diabète, type 1 ou 2, n’est pas un facteur de risque de complication.

Cystite aiguë simple (aucun facteur de risque de complication)

  • Diagnostic clinique : signes seuls ou associés : brûlures et douleurs à la miction, pollakiurie, mictions impérieuses. Présence d’hématurie dans 30 % des cas.
  • Recherche de leucocytes et nitrites positive par réalisation d’une bandelette urinaire.
    • Ne pas prescrire un examen cytobactériologique des urines (ECBU).
  • Les traitements recommandés sont :
  1re intention  fosfomycine-trométamol, 3 grammes en dose unique
  2e intention  pivmécillinam, 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
  3e intention

–   fluoroquinolone en dose unique : ciprofloxacine, 500 mg, ou ofloxacine,   400 mg (ne pas utiliser si traitement par fluoroquinolone pris dans les 6   mois précédents)

– ou nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pendant 5 jours (contre-indiqué en   cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min, pas   de traitement > 10 jours, ni de traitement à répétition, si prise > 10   jours risque d’effets secondaires rares mais graves, notamment pulmonaires et   hépatiques)

  • Les autres antibiotiques ne sont pas indiqués.
  • Pas d’ECBU sauf si évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou de récidive précoce dans les 2 semaines).

Cystite aiguë à risque de complications (au moins 1 facteur de risque)

  • Réalisation d’une bandelette urinaire et en cas de positivité d’un ECBU
    • Le diagnostic est posé si leucocyturie > 104/ml et bactériurie ≥ 103 UFC/ml pour Escherichia coli, Staphylococcus et ≥ 104 UFC/ml pour les autres entérobactéries, Corynebacterium uerealyticum, Pseudomonas  aeruginosa et Staphylococcus aureus.
    • Un bilan étiologique est à envisager au cas par cas en fonction du facteur de risque de complication.
  • Si le traitement peut être différé : traitement adapté à l’antibiogramme.

Par ordre de préférence et selon l’antibiogramme * :

 1re intention  amoxicilline, 1 g x 3/j, pendant 7 jours
 2e intention  pivmécillinam, 400 mg x 2/j, pendant 7 jours
 3e intention nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pendant 7jours (contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min, si prise supérieure à 10 jours risque d’effets secondaires rares mais graves, notamment pulmonaires et hépatiques)

* Pour les autres alternatives préconisées au-delà de la 3e intention, se référer au texte de la recommandation de bonne pratique de la SPILF : « Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte », 2015

  • Si le traitement ne peut pas être différé (cas rares : patiente très symptomatique, terrain particulier) traitement probabiliste avec adaptation secondaire systématique de l’antibiothérapie à l’antibiogramme :
 1re intention nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j, pour une durée totale de 7 jours (contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 40 ml/min, si prise supérieure à 10 jours risque d’effets secondaires rares mais graves, notamment pulmonaires et hépatiques)
 2e intention – céfixime, 200 mg x 2/j, pour une durée totale de 7 jours

– ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, 500 mg x 2/j, ou ofloxacine, 200   mg x  2/j)  pour une durée totale de 5 jours

  • Pas d’ECBU sauf si évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou de récidive précoce dans les 2 semaines).

Cystite aiguë récidivante (au moins 4 épisodes pendant une période de 12 mois) sans facteur de risque de complication

  • ECBU pour les premiers épisodes et en cas de mauvaise réponse thérapeutique faisant suspecter une antibiorésistance.
    • Pas d’investigations complémentaires systématiques chez la femme non ménopausée avec examen clinique normal.
  • Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est celui d’une cystite simple.
  • Prévention des récidives :
    • Apports hydriques suffisants, mictions non retenues, régularisation du transit intestinal et arrêt des spermicides s’il y a lieu ;
    • La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli, à la dose de 36 mg/j de proanthocyanidine ;
    • Les œstrogènes peuvent être proposés en application locale chez les femmes ménopausées après avis gynécologique.
  • Antibioprophylaxie si au moins un épisode par mois.
    • Nitrofurantoïne contre-indiquée. Fluoroquinolones et bêtalactamines doivent être évitées.
    • Cystite post-coïtale, prise dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel :
 1re intention 1 comprimé de 100 mg de triméthoprime (1 fois par jour maximum) ou cotrimoxazole 400/80
 2e intention 3 grammes de fosfomycine-trométamol (administration tous les 7 jours   au maximum en raison de l’effet prolongé de la prise unique)

 

– Autres situations, si infections urinaires très fréquentes (au moins 1 fois par mois), une antibioprophylaxie continue peut être proposée, réévaluation au moins 2 fois par an :

 1re intention 1 comprimé de 100 mg de triméthoprime par jour ou cotrimoxazole 400/80
 2e intention 3 grammes de fosfomycine-trométamol tous les 7 jours

 

  • Pas d’ECBU sauf si évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou de récidive précoce dans les 2 semaines).

Critères de Fried

  • Perte de poids involontaire au cours de la dernière année
  • Vitesse de marche lente
  • Faible endurance
  • Faiblesse/fatigue
  • Activité physique réduite

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Sources HAS fiche mémo http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2722827/fr/cystite-aigue-simple-a-risque-de-complication-ou-recidivante-de-la-femme?cid=fc_1249601