Auteur : atchoum

Evaluation de la gravité

	LEGERE	MODEREE	SEVERE
PERTE DE POIDS	0 à 5 %	6 à 9 %	10 %
Absence de larmes Sécheresse des muqueuses TRC > 3 secondes	< 2 signes cliniques	2 signes cliniques	≥ 3 signes cliniques
Etat de conscience	Normal	Normal ± agitation	± léthargie voir coma
Yeux	Normaux	Orbites creusées, Yeux cernés	Orbites profondément creusées
Fontanelle	Normale	Déprimé, creuse	Déprimée
Pli cutané	Normale	Normale	Persistant
Extrémités	Chaudes	Normales	Froides et marbrées
Diurèse	Un peu diminuée	< 1ml/kg/h	<<1ml/kg/h trace d’urine dans couche
T.A	Normale	Normale	Normale ou basse
F.C	Normale	> 150/min	>150/min ou bradycardie dans les déshydratation extrêmes
Amplitude du pouls	Normale	Normale à discrètement diminué	Franchement diminué

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Critère hospitalisation

• Déshydratation sévère avec perte de poids supérieure à 10 %
• Incapacité parentale à gérer la réhydratation au domicile.
• Echec de la rehydratation orale bien conduite avec vomissements incoercibles
• Les sujets à haut risque de déshydratation :
  • Age< à 6 mois,
  • fréquence élevée des selles (> 8 par jour)
  • vomissements > 4 dans les 24 dernières heures

sont à surveiller attentivement  pendant 4 à 6 H.

Les enfants présentant une diarrhée modérée (6 à 9%), justifient d’un séjour courte durée afin de vérifier la bonne tolérance de la rehydratation.

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Examens complémentaires

Ionogramme sanguin :

Indication

• Déshydratation sévère supérieure à 10 % nécessitant une réhydratation I.V.
• Déshydratation modérée chez des enfants dont l’histoire est incompatible avec des épisodes de diarrhée franche
• Echec réhydratation bien conduite et passage I.V.

Anomalies recherchées : 

• Hémoconcentration
• Baisse de la réserve alcaline
• Natrémie= le + souvent isonatrémie, ou hypernatrémie avec hyperchlorémie
• Kaliémie souvent normale
• Insuffisance rénale fonctionnelle

Coproculture et Rotavirus (Inutile si retour à domicile)

Indications :

• En cas d’hospitalisation de l’enfant
• diarrhée invasive glairo-sanglante
• diarrhée au retour d’un pays tropical
• diarrhée résistante au traitement symptomatique après 48 h, grave et rebelle
• contexte de toxi-infection alimentaire collective
• chez le nourrisson de moins de 3 mois
• – diarrhée de l’immunodéprimé

BU +/- ECBU selon contexte

NFS, Fib, CRP, Hémoculture uniquement si tableau septique sévère

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Traitement en fonction de la gravité

• < 3 % :
  • réhydratation orale par un soluté de réhydratation orale type OMS (ex : ADIARIL), 10 ml/kg pour chaque selle liquide
  • poursuite de l’alimentation (régime antidiarrhéique) et surtout de l’allaitement maternel et du lait habituel
• 3 – 5 % :
  • réhydratation seule pendant 4 à 6H : SRO 50 ml/kg en 4 à 6 heures + 10 ml/kg  pour chaque selle
  • renutrition précoce à H4 : régime anti-diarrhéique, poursuite du lait habituel
• 6 – 9 % :
  • réhydratation orale SRO 100 ml/kg en 4 à 6H + 10 ml/kg pour chaque selle avec surveillance horaire pendant 4 h
  • renutrition précoce
• 10 % :
  • hospitalisation
  • VVP en urgence, scope
  • arrêt de l’alimentation orale
  • Si choc hypovolémique, remplissage 20 ml/kg IV en 30 mn en première intention : sérum physiologique
  • Réhydratation veineuse base 3 l/m2 G10% standard < à 3 mois
  • l’acidose sera corrigée par la réhydratation (la perfusion de bicarbonate n’est pas necessaire)

Principes du régime antidiarrhéique

• Reprise du lait habituel
• Eviter les aliments gras, riche en sucre
• Limiter les apports de fibres
• Proposer les aliments suivants : compote, yaourts, riz, blé, pommes de terre, viande maigre

A éviter pour réhydrater :

• Le coca-cola inapproprié à la réhydratation de part sa faible teneur en sodium et son hyperosmolarité
• L’eau de riz et les préparations à base de soupe de carotte de composition variable selon le sel ajouté
• L’eau pure

Indications d’un lait sans lactose (5 jours) : 

• Nourrisson <3 mois
• Ancien prématuré
• Nourrisson < 6 mois présentant diarrhée sévère (10%) à rotavirus
• Diarrhée durant plus de 5 jours

Indications d’un hydrolysat : 

• Nourrisson < 3 mois présentant diarrhée sévère (10%) à rotavirus
• antécédent d’atopie

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Cas particuliers

Les vomisseurs :  administrer de petite quantité de SRO très fréquemment, soit 5 ml (1 cuillère à café) de SRO à donner toutes les 1 à 2 minutes  permettant ainsi un apport de 150 à 300 ml sur une heure. Possible aux Urgences si parents disponibles et coopérants possibilité de réhydratation par gavage continu par sonde nasogastrique. Les apports seront progressivement augmentés en fonction de la tolérance. CI : enfant comateux ou ileus intestinal. Si échec : réhydratation en IV

Les médicaments anti-émétisants sont à proscrire

Diarrhée profuse telle que les apports oraux ne compensent pas les pertes fécales : réhydratation IV

Refus du SRO : l’expérience montre qu’un enfant déshydraté refuse rarement la SRO, et à l’inverse ceux qui refusent la SRO sont rarement déshydratés (sous réserve d’un examen clinique confirmatif). Chez ces derniers on peut proposer d’emblée de les alimenter.

Traitement médicamenteux: aucun traitement médicamenteux n’a formellement fait la preuve de son intérêt dans la diarrhée.

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Evaluation de l’éfficacité

• POIDS de l’enfant après 4 heures de réhydratation
• signes cliniques de déshydratation
• nombre et abondance des selles
• vomissements /heure
• prise de soluté de réhydratation /h, diurèse / 6h, température / 6h
• si déshydratation sévère, ionogramme de contrôle

Pour la surveillance à domicile :  Informer les parents des signes de gravité qui imposeraient une nouvelle consultation. Ne pas hésiter à faire peser l’enfant à domicile.

Définition 

• Anémie = Taux d’hémoglobine < -2DS de la valeur normale pour l’âge.
• Elle est découverte soit à l’occasion d’une numération systématique, soit en raison de  symptômes liés à l’anémie : pâleur, asthénie, polypnée, tachycardie, céphalées, vertiges,  souffle systolique anorganique…

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	Nouveau-né	3 mois	1 an	3-6 ans	10-12 ans
Globule rouges (millions/mm3)	5,2 ± 1	4 ± 0,8	4,4 ± 0,8	4,8 ± 0,7	4,7 ± 0,7
Hémoglobine (g/100 ml)	17,2 ± 2,5	11,5 ± 1,5	12 ± 1	13 ± 1	13 ± 1,5
Hématocrite (%)	54 ± 8	38 ± 6	39 ± 6	40 ± 4	41 ± 4
VGM (m3)	102 ±10	96 ± 5	78 ± 8	81 ± 8	84 ± 7
TCMH (Pico grammes)	33 ± 4	29 ± 5	27 ± 4	27 ± 3	27 ± 3
CCMH (%)	33 ± 2	33 ± 2	33 ± 2	33 ± 2	33 ± 2

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Interrogatoire :

• ATCD familiaux (drépanocytose, thalassémies, Minkowski-chauffard…)
• ATCD personnels : prématurité, gémellité,
• Alimentation
• Prise médicamenteuses
• Mode de vie : risque intoxication au plomb ?

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Examen clinique

• Constantes hémodynamiques
• Recherche ictère sans décoloration de selles, ni urines foncées = signe d’hémolyse
• Splénomégalie, Hépatomégalie
• Adénopathies
• Signes hémorragiques : hématurie, sang dans les selles
• Douleurs articulaires , osseuses

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Bilan biologique

• Hémoglobine et hématocrite : mesure l’importance de l’anémie
• VGM : type de l’anémie = micro, normo ou macrocytaire
• TCMH : hypochromie?
• Taux de réticulocytes : anémie régénérative ou arégénérative
• Bilirubinémie, haptoglobine : Anémie hémolytique ?
• Fer sérique, ferritine, sidérophilline : carence martiale ou anémie inflammatoire
• NFS plaquettes : recherche d’une pancytopénie (leucopénie et  thrombopénie associée, cause centrale ?)
• Electrophorèse de l’hémoglobine : thalassémie ? drépanocytose ?

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Arbre Diagnostique Anémie en Pédiatrie

Les indications d’un traitement par voie veineuse sont les suivantes:

• Cétonurie supérieure à 2 croix à la bandelette urinaire ou acétonémie > à 1 à l’acétest
• PH< 7,25
• Hypotension et perte de poids > 10%
• Altération de la conscience
• Vomissements et douleurs abdominales intenses

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Morbidité et mortalité 

• Hypokaliémie, hypokalicytie et trouble du rythme cardiaque ( insuline hypokalémiant, si normokaliémie=déficit majeur, si hypokaliémie=vomissement important et acidocétose sévère)
• Inhalation de liquide gastrique (vomissement et trouble de la conscience)
• Œdème cérébral (iatrogène correction de l’hyponatrémie trop rapide)

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Clinique 

• Déshydratation clinique
• prise de corticoïdes oraux ou un état septique ayant pu accélérer la décompensation
• constantes
• Percussion vésicale à la recherche d’un globe vésical et pose d’une sonde vésicale si trouble de conscience ou hypovolémie

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Critère diagnostique Acidocétose

• Glycémie > 14 mmol/l
• PH veineux<7.30
• Bicarbonates< 15 mmol/l
• Corps cétoniques sanguins et urinaires élevés

Acidocétose sévère

• PH veineux <7
• Bicarbonates< 10 mmol/l
• Osmolalité > 330mOsm/kg

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Examens Complémentaires

• Dextro immédiatement
• ECG rapidement, à répéter toutes les 3h, recherche de signes d’hypokalicytie(Augmentation du PR, Sous décalage du segment ST en D2, VR, V6, Apparition onde U, onde T plates)
• BU (glycosurie, cétonurie)
• Ionogramme sanguin (Na, K, Cl, protidémie, RA, fonction rénale, CA+, Ph-, Mg++, glycémie, BH, triglycérides), GDS et si possible NFS, CRP, Insulinémie ( à ne pas faire si l’insulinothérapie à été débutée) , HBA1c, Hémoculture et  ECBU si besoin
• Lactacidémie : si trouble de conscience important afin de dépister une acidose lactique éventuellement associée
• L’insuffisance rénale fonctionnelle  (témoin d’une déshydratation importante), dosage de la créatinine peut parfois être faussé par les corps cétoniques
• Hyperleucocytose majeure ne témoignant pas forcément d’une infection
• Hyperphosphorémie initiale chutant brutalement à l’instauration du traitement insulinique et avec la correction de l’acidose et de l’hyperosmolarité
• Hypertriglycéridémie : habituelle mais peut parfois exposer à une risque de pancréatite aigüe secondaire :
  •  à suspecter si pas de disparition de la symptomatologie digestive après correction de l’acidocétose
  • Amylase, lipase > 3N, hypertriglycéridémie > à 10N
• ↑ de l’amylase, ASAT, ALAT, CPK sans valeur pathologique
• Radio pulmonaire si contexte infectieux pulmonaire
• Prévoir pour le lendemain : HBA1c, Bilan lipidique, Bilan thyroïdien et AC anti peroxydase et antithyroglobuline, AC associé à la maladie coeliaque, AC anti GAD et AC anti ilôt de langherans, Microalbuminurie des 24 heures

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Conduite à tenir

Pose 2 voies veineuses echec voie centrale echec voie trans osseuse

S’assurer d’avoir du Mannitol 

Vider l’estomac si inconscient et mise en place d’une SNG au sac

Perf IV en attendant les résultats du premier ionogramme

• Sérum physiologique à 0,9%  à 15 à 20 ml/kg la première heure (maximum 500 ml/h) puis 5 ml/kg la deuxième heure
  • Correction de l’hypovolémie
  • Restauration de la natrémie
• Si onde T plate  à l’ECG
  • KCL : 0.5 meq/kg sur 2 heures à rajouter au sérum physiologique (Pour rappel KCL 7,4% : 1 ml = 1 mEq)

Insuline IV

• A partir de deux heures de perfusion initiale après les résultats du premier bilan et en l’absence d’hypokaliémie
  • L’instauration du traitement expose au risque d’hypokaliémie
• ACTRAPID au pousse seringue électrique
  •  0,5 ml = 50 UI
  • dans 49,5 ml de SPHY
  •  1ml = 1UI
• Pas de bolus initial
  • Pas d’efficacité prouvé
  • Augmente le risque d’hypokaliémie
• La correction de l’hyperglycémie n’est jamais une priorité
  • L’objectif est de ne pas descendre en dessous de 2 g/l pendant les 24 premières heures
• Débit initial = 0,1 UI/Kg/H = 0,1 ml/Kg/H
  • Si D > 2.5, débit à 0,1 UI/Kg/H
  • Si  2 < D < 2.5, débit à 0,075 UI/Kg/H
  • Si 1.5< D < 2, débit à 0,05 UI/Kg/H
  • Si 0.7 < D < 1.5, débit à 0,025 UI/Kg/H
  • Si D < 0.7 stop Insuline et contrôle 1 heure plus tard
• Si âge <3 ans débuter à 0.05 UI/kg/h
• Si âge <3 mois débuter à 0.025 UI/kg/h

Autre traitement

• Collapsus
  • Sérum physio 10/ml/kg en 30 minutes (à préférer aux macromolécules)
    • Correction de l’hypovolémie
    • Restauration de la natrémie

Pas de bicarbonates

• Sauf si défaillance cardiaque avec PH < 6,9 (dans ce cas la défaillance cardiaque peut être imputé à l’acidose)
  •  Les bicarbonates augmentent les risques d’œdème cérébral secondaire et le risque d’hypokaliémie
• Si vraiment nécessaire :
  • 5 ml/kg/h à 14/1000 durant les deux premières heures à la place du sérum physiologique (maximum 1 litre)
  • Majorer les apports potassiques à 9 mEq/kg/j

IPP : si aspiration sanglante à la SNG

ATB :

• ne pas forcément éliminer un problème infectieux sous prétexte qu’il n’y a pas d’hyperthermie car l’acidose entraine une hypothermie.
• L’hyperleucocytose majeure ne témoigne pas forcément d’une infection

Après les résultats du premier ionogramme et 2 heures de réhydratation en sérum physiologique

• Apport glucosé en G10% pour volume totale de 3 l/m2
• Gluconate de Ca+ = 10 mg/kg/j (1 ampoule = 10ml = 90 mg de Calcium élément)
• En fonction de la Natrémie corrigée ++:
  • Pour rappel Nacl 20% : 1ml = 3.4 mEq
  • Na corrigée= Na + ((glycémie – 5)/3) en mmol/L

En fonction de la kaliémie

• ​​Na < 128 mmol/l à risque d’œdème cérébral
  • ↓ le débit de perfusion à 2 litres / m2
  • ↑ les apports sodés à 8 mEq/kg/j
• Na > 128 mmol/l:
  • laisser le débit de perfusion à 3 litres / m2
  • Apport sodé à 6 mEq/kg/j

En fonction de la Kaliémie:

• En cas d’apport massif discuter VVC
• L’apport peut paraître conséquent mais les hypokalicyties sont profonde (ex poids 80kg à apports nécessaire avec 6 mEq/kg/j = 500ml de Kcl)
• K< 2.5 mmol/l
  • Charge potassique et laisser ensuite 9 mEq/kg/j même si kaliémie normale après la charge. Sauf si K> 6 mmol/l à faire ECG et arrêter K+ si onde pointue
• K< 3,5 mmol/l ou signe ECG d’hypokaliémie : KCL 9 meq/kg/j
  • Ne pas démarrer l’insuline : attendre d’obtenir une kaliémie normale
• 3,5 < K < 4.5 mmol/l: laisser KCL à 6 meq /kg/j
• 4,5 < K< 5 mmol/l et pas de signes ECG d’hyperkaliémie : KCL 3 meq/kg/j
• K>5,5 mmol/l ou signes ECG d’hyperkaliémie :
  • pas de KCL
  •  mais la réévaluation de la kaliémie doit être refaite au bout de 2 heures d’insuline IV en pratiquant un ECG avant d’obtenir les résultats de la réévaluation. La supplémentation potassique devra être reprise dés que les ondes T se normalisent
  • Si hyperkaliémie vraie suspecter une maladie rénale sous jacente

En fonction de la Magnésémie :

• 3 à 5 mg/kg/j
• Pour rappel SO4 Mg++
  • 1ml = 10mg d’ion Mg++

En fonction de la Phosphorémie: (1 ampoule = 1 ml = 10mg)

• 40 mg/kg/j, sauf si PH<7.1 monter à 50 ou 60 mg/kg/j
  • Se démasque après la correction de l’acidose
    • SURVEILLER LE PHOSPHORE à partir de H8
  • Peut être profonde et nécessité une augmentation des apports
  • SC
    • Paresthésie, confusion, dysarthrie, tremblement, faiblesse musculaire, myalgie, anémie hémolytique)
  • Ne pas chercher à normaliser complètement la phosphorémie
    • Risque d’induire des hypocalcémies symptomatiques

En fonction de la Glycémie : diviser si besoin le débit d’insuline par 2 (0,05 UI/kg/h= 0,05 ml/Kg/h)

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Surveillance

• FC, TA, FR, CSC tous les 15 minutes pendant les 2 premières h
• FC, TA, FR, CSC, diurèse toutes les heures pendant les 6 premières h
• ECG initial puis 2 heures après le début traitement, à répéter si anormal ou dyskaliémie
• Iono sg H0, H2 puis toutes les 3h selon l’évolution
  • A faire porter en urgence au laboratoire
• GDS H0, H2 puis toutes les 3h selon l’évolution jusqu’à pH> 7,25
• Dextros horaires initialement puis toutes les 2 h
• Cétonémie toutes les 2 h ou cétonurie à chaque miction jusqu’à disparition de la cétonémie

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Passage à l’insuline sous cutané

Dés que l’état clinique le permet

• Conscience normale
• Disparition de la cétonémie et RA > 18 mmol/l à deux reprises
• En général 24 heures après l’arrivée

Insulinothérapie SC

• Besoins journaliers
  • Insulino-résistance initiale pendant les 3 premiers jours liés à l’acidose et l’hyperglycémie
    • Enfant < 5 ans à 0,9 à 1,1 UI/Kg/j environ
    •  Enfant 5 à 12 ans à 1 à 1,3 UI/Kg/j environ
    • Adolescent (majoration de l’insulino-résistance lié à la puberté)
      • Garçon: 1,2 à 1,8 UI/Kg/j environ
      • Filles : 1,3 à 2 UI/Kg/j environ
    • On peut également se baser sur la dose en UI/kg/j d’ACTRAPID délivrée sur les 24 dernières heures au PSE
• Schéma basal/bolus
  • Novorapid ou Humalog
    • 60% des besoins journaliers
    • Répartis en 3 injections
      • 35% le matin
      • 30% le midi
      • 35% le soir
  • Lantus
    • 40 % des besoins journaliers à 21H
• Relai IV/SC
  • Arrêt de l’Actrapid 1 heure avant l’injection du premier repas
  • Injection de la Novorapid SC juste avant le repas
  • Injection de la lente :
    • ½ dose le matin
    • Pleine dose le soir
    • Puis une fois par jour le soir

Poursuite de la rééquilibration hydro électrolytique

• Laisser pendant les 24 premières heures suivant le relai en fonction des ionogrammes
  • Apport IV 1l/m2 en serum physiologique 0.9%
  • Apport potassique 6 à 8 mEq/kg/j
  • Apport sodé 4 à 6 mEq/kg/j
  • Apport Phocytan 5 à 10 mg/kg/j
  • gluconate de Ca : 5 à 20 mg/kg/j
  • Mag 2 :    3 à 5 mg/kg/j
• Arrêt de la réhydratation IV 48 heures après le relai
  • Après normalisation du bilan ionique
  • Maintien de la supplémentation potassique PO
    • 3 à 5 mEq/kg/j
    • A diminuer progressivement sur plusieurs jours

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Altération de la conscience secondairement

Eliminer une hypoglycémie à si dextro < 0.6 g/l :

• Injection glucosé 30% 1.7 ml/kg en IVL
• Arrêter l’insuline
• Contrôle 15 mn après
• Si échec à Glucagon (ESI : vomissements)
  • ½ ampoule < 30 kg
  • 1 ampoule > 30 kg
• Reprendre l’insuline quand dextro> 1 g/l

Eliminer une acidose lactique

• Lactates élevés
• Trou anionique très important (Na- (Cl- + HCO3-)) > 15 MEq/l

Suspecter un œdème cérébral

Facteur de risque

• Jeune âge < 5 ans
• Diminution rapide de la natrémie corrigée (> à 2 points par heure) et de l’osmolarité
• Réhydratation supérieur à 4 litres /m2 /j
• Utilisation de bicarbonates
• Hyponatrémie initiale
• Urée plasmatique élevée avant le traitement

Signes cliniques : apparition avec un intervalle libre de 3 à 22 heures après le début du traitement

• Céphalées d’installation progressive, agitation
• convulsions
• Signes de localisation, raideur de nuque
• HTIC (Hypertension, Tachycardie ou bradycardie, Apnée, désaturation, Flush faciale, Asymétrie pupillaire, Mydriase
  • Pas de scanner qui pourrait retarder le traitement mais penser au FO si personne expérimentée (œdème papillaire)
  • Traitement :
    • Surélever la tête à 30°
    • MANNITOL 20% 0.25 à 0.5 g/kg en 30 minutes
      • Risque de majoration de la déshydratation
      • Surveillance tensionnelle +++
      • BES et correction des pertes urinaires
    • Transfert en réanimation
    • Intubation ventilation