Docteur ….                                                                                       Monsieur/Madame

Médecine Générale                                                                         Age

RPPS:                                                                                                Adresse

Le …..

 

Ordonannce pour …… jours

 

Morphine LI cinq milligrammes/Oxycodone LI cinq milligrammes

un comprimé toutes les quatres heures, en cas de douleur reprendre un comprimé à renouveler au bout d’une heure si besoin (appel du médecin au-delà de quatre interdoses successives à une heure d’intervalle), délivrance de … comprimés.