Message clés

  • En première intention metformine a augmenter progressivement (troubles digestifs transitoires !)
  • Si metformine impossible utiliser la gibenclamide
  • Ce sont les 2 seules molécules qui ont une preuve scientifique de la diminution des co morbi-mortalité du diabète de type 2
  • Contrôler les facteurs de risques

 Les antidiabétiques oraux

Insulinosensibilisateurs

Biguanides

Molécules

  • Metformine
    • GLUCOPHAGE® 500, 850, 1000 chlorhydrate de metformine è 390, 663, 780 mg de metformine
    •  STAGID® 700 embonate de metformine è 280mg de metformine
    • Associations : chlorhydrate de metformine + inhibiteurs de la DDP4

Intérêt

  • Efficacité sur l’insulinorésistance
  • Absence de prise de poids
  • Médicament de première intention en l’absence de contre indications
  • (Prévention de cancers)

Effets métaboliques attendus

  • diminution 1 % HbA1c;
  • protection cardiovasculaire

Principal mode d’action

  • Réduction de l’insulino résistance surtout au niveau hépatique
  • Diminue la production hépatique de glucose ++
  • Augmente l’utilisation périphérique du glucose (muscle)

Effets secondaires

  • Digestifs: douleurs abdominales, diarrhée fréquents et souvent transitoires-> à prendre au milieu ou en fin de repas
  • débuter par de faibles doses, en milieu ou fin de repas, augmenter par palier d’une semaine
  • Pas de risque d’hypoglycémie, sauf si alcool
  • Acidose lactique (exceptionnelle): risque nul si respect des contre indications

Contre indications

  • Âge >70ans sauf si clairance calculée >60mL/min
  • Pathologie aiguë
  • Insuffisance rénale (<60ml/min): entre 30 et 60 demi dose
  • Insuffisance hépatique
  • Hypoxie tissulaire, insuffisance cardiaque
  • Insuffisance respiratoire
  • Injection d’iode
Glitazones

Intérêt

  • Intérêt de l’association à la Metformine : synergie sur l’insulino résistance moindre prise de poids
  • Effet bénéfique sur la stéatose hépatique et sur la dyslipidémie (proglitazone)

Effets métaboliques attendus

  • diminution 1 % HbA1c

Principal mode d’action

  • Agonistes des récepteurs nucléaires PPAR?
  • Diminuent l’insulino résistance surtout au niveau adipocytaire et indirectement musculaire

Effets secondaires

  • Hépatiques: surveillance ASAT/ ALAT avant la mise en route et tous les 2 mois, la première année
  • Prise de poids Anémie: surveillance de la NFS
  • Œdèmes des MI
  • Possible aggravation de l’HTA et de l’insuffisanc e cardiaque
  • Risque fracturaire

Contre indications

  • Insuffisance rénale sévère
  • Insuffisance hépatique
  • Insuffisance cardiaque ou antécédent
  • Grossesse, allaitement

Insulinosécréteurs

Sulfamides

Molécules

  • De courte durée d’action (2 à 3 prises/j) :
    • Glibenclamide : DAONIL®, HEMI-DAONIL®
    • Glipizide : GLIBENESE®, OZIDIA® 5 et 10mg
  •  De durée d’action prolongée (1 prise/j) :
    • Chlorpropamide : DIABINESE® 250
    • Glimepiride : AMAREL® 1, 2, 3 et 4mg Gliclazide :
  • Associations : Metformine + Glibenclamide : GLUCOVANCE® 500/2,5 et 500/5

Intérêt

  • Efficacité sur l’insulinosécrétion

Effets métaboliques attendus

  • diminution 1 % HbA1c

Principal mode d’action

  • Stimulent l’insulinosécrétion (nécessitent qu’il existe encore une sécrétion pancréatique d’insuline)

Effets secondaires

  • Risque d’hypoglycémie surtout par dosage inadapté aux besoins et interaction médicamenteuse
  • Allergie
  • Hépatites

Contre indications

  • Grossesse et allaitement
  • Insuffisance hépatique sévère
  • Insuffisance rénale sévère (cl <30ml/min)
  • Allergie aux sulfamides
  • Association au myconazole
Glinides

Molécules

  • Répaglinide: NOVONORM®: 0,5, 1 et 2 mg (dose maximum 4mg x 3)
    • Instaurer le traitement à doses progressives de 0,5mg/prise par paliers de 1 à 2 semaines
    • Prise 15 minutes avant les repas

Intérêt

  • Efficacité sur l’insulino sécrétion
  • Utilisable chez le sujet âgé jusqu’à 75ans
  • Pas de contre indication rénale (extension d’AMM dans l’insuffisance rénale même sévère)
  • Durée d’action courte avec absence de prise du cp si pas de prise alimentaire

Effets métaboliques attendus

  • diminution 1 % HbA1c

Principal mode d’action

  • Stimulent l’insulinosécrétion, durée d’action courte qui «couvre le repas»
  • Moins d’hypoglycémie que sulfamide en “théorie”

Effets secondaires

  • Risque d’hypoglycémie moindre et durée plus courte qu’avec les sulfamides
  • Absence d’allergie croisée avec les sulfamides

Contre indications

  • Grossesse
  • Allaitement
  • Insuffisance hépatique
Inhibiteurs de la DPP IV

Rappel

  • Indications : trithérapie en association à la metformine et aux SU
  • Prescrire déconseille son utilisation

Molécules

  • Sitagliptine : JANUVIA®, XELEVIA® 100mg
  • Vildagliptine : GALVUS® 50mg
  • Saxagliptine : ONGLYZA® 5mg
  • Linagliptine : TRAJENTA® 5mg
  • En association à la metformine (1000 mg)
    • Sitagliptine (50 mg) : JANUMET®, VELMET®IA®
    • Vildagliptine (50 mg) : EUCREAS®
    • Saxagliptine (2,5 mg) : KOMBOGLYZE®
    • Linagliptine (2,5 mg) : JENTADUO®

Intérêt

  • Absence d’hypoglycémie
  • Utilisable chez le sujet âgé
  • Amélioration des glycémies postprandiales
  • Absence de prise de poids

Effets métaboliques attendus

  • diminution 0,5 à 1% HbA1c

Principal mode d’action

  • Inhibition de l’activité de la DPPIV, enzyme détruisant le GLP1,
  • augmentation de l’insulinosécrétion en fonction de la glycémie,
  • diminution des glycémies postpandriales

Effets secondaires

  • Infection ORL
  • Allergie

Contre indications

  • Insuffisance rénale sévère ou modérée
  • Insuffisance hépatique (taux d’ASAT ou ALAT 3 fois la normale): surveillance tous les 3 mois la 1re année
  • Insuffisance cardiaque
Inhibiteurs de l’alpha 1  glucosidase

Molécules

  • Ascarbose : GLUCOR® 50 et 100 mg
  • Miglitol : DIASTABOL® 50 et 100 mg
  • jusqu’à 300mg prise, en début de repas

Intérêt

  • Utilisable chez le sujet âgé
  • Utilisable dans le cas d’insuffisance rénale (clairance >25mL/ min)
  • Utilisable dans le cas d’insuffisance hépatique

Effets métaboliques attendus

  • diminution 0,5 % HbA1c

Principal mode d’action

  • Inhibiteurs compétitifs et réversibles des alpha glucosidases intestinales –> réduisent l’absorption intestinale du glucose
  • Empêchent l’hydrolyse des glucides complexes (amidon)
  • retardent l’absorption du glucose
  • atténuent le pic postprandial (20%)

Effets secondaires

  • Troubles digestifs: flatulences, diarrhées
  • Augmentation progressive de la posologie

Contre indications

  • Maladies digestives (maladies inflammatoires, syndrome sub occlusif, hernie intestinale)

 

 

 

 

 

 

Sources:

Item 233 b : Diabète sucré de type 2: Collège des Enseignants d’Endocrinologie, Diabète et Maladies Métaboliques: http://campus.cerimes.fr/endocrinologie/enseignement/item233b/site/html/cours.pdf

HAS Diabète de type 2: http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-04/synthese_guide_pds_diabete_t_2_web.pdf