Généralités

  • Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes
  • Habituellement jeune
  • Origine multifactorielle
  • Liée à hyperréactivité bronchique

Critères cliniques de l’exacerbation d’asthme

  • Augmentation de la fréquence des symptômes de brève durée sans retour à la normale
  • Toux
  • Dyspnée
  • Oppresion thoracique
  • Sibilants
  • Réveil nocturne
  • Augmentation de l’utilisation des bronchodilatateurs d’action rapide aux doses usuelles
  • Consultations non programmées
  • Consultations dans un service d’urgences
  • Hospitalisations pour asthme

Une exacerbation est retenue en présence d’une aggravation de critères cliniques et ou fonctionnels (DEP, VEMS), sans retour à l’état de base, nécessitante une PEC spécifique durant au moins deux jours.

Diagnostic différentiel

  • Bronchopneumopathie chronique obstructive
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Embolie pulmonaire
  • Dysfonction des cordes vocales (fermeture paradoxale des cordes vocales au cours de la respiration)
  • Obstruction mécanique des voies aériennes (tumeurs)
  • Toux médicamenteuse (IEC)
  • Inhalation récente de vapeurs toxiques

Critère de sévérité

  • Asthme aigu grave = sévère et grave
  • Grave = arrêt imminent respiratoire
  • Le pouls paradoxal: diminution inspiration de l’amplitude du pouls.

Paramètres

Légère

Modérée

Sévère

Grave

Vigilance

Normale

Agitation

Somnolence, confusion

Cyanose

–

–

–

+

Paroles

Conversation

Phrases

Mots

Aucune

Dyspnée

A la marche

A la parole

Au repos, Orthopnée

Extrême, orthopnée, respiration superficielle

Muscles respi

Non mis en jeun

Mis en jeu

Sibilants

modérés, fin expiration

Durant tout l’expiration

Expiratoire et inspiratoire

Silence auscultatoire

TA

N ou ↑

Hypotension

FC

< 100/min

< 120-130

> 110/min

> 120 puis bradycardie

FR (/min)

↑

↑

> 25

>30 puis bradypnée

DEP

> 75%

50 – 75%

< 33-50%

< 33% ou non mesurable

Sa02%

> 95%

91-95%

> 90%

< 90%

Pa02 mmHg (air)

NON INDIQUEE (PaC02 basse: hyperventilation)

Pa02 > 60

Pa02 < 60

PaC02 mmHg

PaC02 < 45

PaC02 > 45

Conduite à tenir

  • GDS (sévère et grave)
  • Radiographie pulmonaire: révéler complications: pneumothorax, pneumomédiastin, foyers d’atélectasie ou infectieux, faite au lit du malade.
  • DEP: débit de pointe: < 50% ou non mesurable
  • Signes hémodynamique
  • Détresse respiratoire: polypnée…
  • VVP

Traitements

Crise légère

  • B2-mimétiques: 2 à 8 bouffées salbutamol 100ug ou terbutaline 250ug

Crise modérée:

  • B2 mimétiques fortes doses salbutamol 100ug ou terbutaline 250ug
  • Chambre d’inhalation ≥ 3 en 1 heure
  • Corticothérapie orale ( prednisolone 1mg/kg)

Crise sévère

  • Commencer le traitement à domicile B2-mimétiques fortes doses 2 bouffées à répéter ou en continu. Anticholinergique: ipratropium 2 bouffées.
  • Transport médicalisé – Hospitalisation
  • Oxygénothérapie >6L/min, hypercapnie n’est pas une CI
  • B2-mimétiques nébulisés sous 02
    • Salbutamol ou terbutaline: 5mg en nébulisation à répéter 3-4 fois dans la 1ère heure puis fréquence dégressive à diluer dans 2cc de sérum phy
    • si pas de voie en sous cutané (médecine générale)
    • ou perfusion IV milieu spécialisé, sinon non réponse au 2ème aérosol
      • salbutamol fort 5mg/ml PSE 0,5mg/h jusqu’à 1,5mg/h
      • ou bricanyl injectable 0,5mg/ml: 1,2ug/kg/h à augmenter jusqu’à 6ug/kg/h
      • surveillance pouls (>130/min douleur thoracique –> ralentir !)
      • (rarement nécessaire)
  • Ipratropium nébulisé 0,5mg 4x/J (améliore la bronchodilatation)
  • Corticothérapie orale ou IV: methylprednisolone ou prednisolone 1-3mg/kg (toutes les 6 heures si besoin)
  • Kinésithérapie respiratoire
  • Correction électrolytique (Risque hypokaliémie sous B2 mimétique)
  • Antibiotiques: pas prescrits obligatoirement
  • autres en fonction:anticoagulation préventive, prévention ulcère de stress, traitement complications

Suite de prise en charge

Si retour à domicile après épisode aigu pousuivre corticothérapie 7 jours à 1mg/kg/j (prednisone ou prednisolone), pas décroissance progressive nécessaie

Démarrer un traitement de fond par corticoïdes inhalés:

  • béclométhasone 2000ug/j
  • budésonide 1600ug/j
  • fluticasone 1000 à 2000ug/j

Bronchodilateur de longue durée d’action

  • formoterol (1 à 2x/j) ou
  • salmeterol (2x/jour)

Rechercher et traiter cause éventuelle

  • Exposition massive à un allergène : animal, pollen,…
  • Facteur irritant / environnemental : TABAC +++, pollution
    • EVICTION
    • antihistaminique, corticoïde nasal, lavages des fosses nasales
  • Infection : virose saisonnière, rhinite, sinusite
  • Prise médicamenteuse : AINS++, Aspirine, ß-bloquants (collyre)

Non recommandés

  • Les β2 -mimétiques à longue durée d’action n’ont pas de place
  • La théophylline (rapport bénéfice/risque défavorable)
  • Une réhydratation (remplissage) agressive
  • Les sédatifs (dépression respiratoire)
  • Une kinésithérapie directive (inutilement stressante)
  • Les mucolytiques ( ↑toux et le bronchospasme

Autres

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Education thérapeutique