Demande d’admission en soins psychiatriques


 

Demande d’admission en soins psychiatriques

 

Je soussigné(e) Mme/M. :
Nom :………………………………………………………………………………………………………….

Prénoms :……………………………………………………………………………………………………..

Date de naissance :………………………………………………………………………………………

Adresse de domicile complète :…………………………………………………………………..

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Agissant en qualité de (préciser le degré de parenté ou la nature des relations existant avec la personne pour laquelle des soins psychiatriques sont demandés) :

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! Si la demande est formulée pour un majeur protégé par son tuteur ou curateur, celui-ci doit fournir à l’appui de sa demande un extrait du jugement de mise sous tutelle ou curatelle

 

Demande, conformément à l’article L.3212-1 (admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers) ou L.3212-3 du code de la santé publique (admission en soins psychiatriques sans consentement en cas d’urgence), (Retranscrire de façon manuscrite la phrase suivante : « l’admission en soins psychiatriques dans un établissement de santé régi par l’article L.3222.1 du code de la santé publique »)

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de Mme/M. :

Nom :………………………………………………………………………………………………………

Prénoms :……………………………………………………………………………………………….

Date de naissance :…………………………………………………………………………………….

Domicile :………………………………………………………………………………………………..

 

Fait à…………………………

Le …..……/…..……/…………

 

 

Signature du tiers demandeur