Admission en soins psychiatriques sans consentement en cas de péril imminent

Lorsqu’il est impossible d’obtenir la demande d’un tiers et qu’il existe un péril imminent pour la santé de la personne)


MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL

 

Admission en soins psychiatriques sans consentement en cas de péril imminent[1] (article L. 3212-1 du code de la santé publique)

 

 

 

Je soussigné Docteur…………………………………………………………………………………,

(adresse)…………………………………………………………………………………………………certifie avoir examiné ce jour, Mme/M.………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le ……………………………………………………………………………………………….

 

Et avoir constaté (description de l’état mental et du comportement) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

J’atteste que :

 

  • les troubles mentaux dont souffre l’intéressé (e) rendent impossible son consentement et nécessitent des soins psychiatriques immédiats, assortis d’une surveillance médicale justifiant une hospitalisation.

 

  • Il existe un péril imminent pour sa santé.

 

Fait à…………………………………………………..

le……………………………..

 

 

Signature

[1] lorsqu’il est impossible d’obtenir la demande d’un tiers et qu’il existe un péril imminent pour la santé de la personne