Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers – procédure d’urgence

Le directeur de  l’établissement peut, en cas d’urgence, prononcer, à la demande d’un tiers, l’admission en soins psychiatriques d’une personne malade au vu d’un seul certificat médical qui peut émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement


MODELE DE CERTIFICAT MEDICAL

 

Admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers Procédure d’urgence[1] (article L.3212-3 du code de la santé publique)

 Je soussigné Docteur…………………………………………………………………………………,

(adresse)…………………………………………………………………………………………………certifie avoir examiné ce jour, Mme/M.………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

Né (e) le ……………………………………………………………………………………………….

 

Et avoir constaté (description de l’état mental et du comportement) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

J’atteste que :

 

  • les troubles mentaux dont souffre l’intéressé (e) rendent impossible son consentement et nécessitent des soins psychiatriques immédiats, assortis d’une surveillance médicale justifiant une hospitalisation.

 

  • il existe un risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade.

 

Fait à…………………………………………………..

le……………………………..

 

Signature

 

[1] le directeur de l’établissement peut, en cas d’urgence, prononcer, à la demande d’un tiers, l’admission en soins psychiatriques d’une personne malade au vu d’un seul certificat médical qui peut émaner d’un médecin exerçant dans l’établissement