Demande d’admission sur demande d’un tiers

Je soussigné(e) NOM ________________________________ Prénom ________________________________

Adresse complète ________________________________ ________________________________ né(e) le ________________________________ à ________________________________

profession ________________________________ agissant en tant que ________________________________ (lien de parenté ou nature des relations avec le malade)

demande, conformément à l’article (préciser):

☐ L.3212-1 (SPDT – dispositif de droit commun)

☐ L.3212-3 (SPU – dispositif d’urgence en cas de risque grave d’atteinte à l’intégrité du malade)

Retranscrire de façon manuscrite la phrase suivante : « l’admission en soin psychiatriques dans un établissement régi par l’article 3222.1 du code de la santé publique de la loi du 5 juillet 2011 de : » ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Mme ou M (NOM, Prénom) ________________________________ né(e) le ________________________________

à ________________________________ fils de ________________________________ et de ________________________________ (nom de jeune fille de la mère) domicilié(e) à ________________________________ profession ________________________________

Cerificat établi à ______________ , le ________________ (adresse) (date et heure)

Signature ______________

Pièce d’identité du malade (préciser)

☐ carte nationale d’identité

☐ permis de conduire

☐ passeport n°________________ délivré le ________________ à ________________.

Pièce d’identité du demandeur (préciser)

☐ carte nationale d’identité

☐ permis de conduire

☐ passeport n°________________ délivré le ________________ à ________________.