Certificat médical

Soins psychiatriques sur décision du représentant de l’état

–Dispositif d’urgence

– Le comportement de la personne révèle des troubles mentaux manifestes

– Le comportement de la personne présente un danger manifeste pour la sûreté des personnes

Je soussigné(e) NOM ________________________________ Prénom ________________________________

Adresse complète ________________________________

Agissant en qualité de médecin psychiatre (le médecin psychiatre n’exerçant pas dans l’établissement d’accueil) Certifie avoir examiné ce jour : Mme ou M (NOM, Prénom) ________________________________ né(e) le ________________________________ à ________________________________

domicilié(e) à ________________________________

et avoir constaté les symptomes suivants : ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ (description de l’état mental du malade et son comportement, agitation, délire, idées de suicide… , en insistant sur les éléments cliniques préoccupants : ne pas mentionner le diagnostic.)

Cet état nécessite l’admission en soins psychiatriques d’urgence selon l’article L.3213-2 du code de santé publique. Cerificat établi à ______________ , le ________________ (adresse) (date et heure)

Signature ______________