• Distinguer les zonas à risque de complication :
    • Zona ophtalmique : risque de complications oculaires → consultation ophtalmologique 
    • Zona de l’immunodéprimé : risque d’atteinte disséminée → traitement intraveineux 
  • Autres indications de traitement (oral) : âge > 50 ans, éruption sévère, douleurs intenses, prodromes algiques prolongés 
  • Traitement à discuter dans les autres cas en l’absence de contre-indication 
  • Le traitement doit être instauré le plus précocément possible systématique sans délai + traitement oral ou intraveineux selon la gravité

Bilan

  • Le diagnostif est clinique, aucun bilan local ou sanguin n’est nécessaire en règle générale.
  • Un bilan est nécessaire en cas de : 
    • Forme atypique ou doute diagnostique → PCR VZV sur effondrement de vésicule à l’écouvillon 
    • Zona ophtalmique (V1) ou maxillaire (V2) → examen ophtalmologique sans délai en cas de baisse d’acuité visuelle, d’atteinte de l’aile du nez, d’oedème palpébral, d’hyperhémie conjonctivale, ou d’immunodépression 
    • Survenue avant 50 ans ou récidive → bilan à la recherche d’une immunodépression (sérologie VIH, électrophorèse des protéines, recherche de diabète,…)

Traitement

Chez l’immunocompétent, forme modérée 

Indication de traitement oral précoce dans 2 situations : 

  • zona ophtalmique
  • sujet de plus de 50 ans
  • objectif : prévention des algies post-zostériennes, et des complications oculaires en cas de zona ophtalmique

Dans les autres cas, un traitement peut être proposé (hors AMM) en cas de risque important de douleurs post-zostériennes : 

  • éruption sévère 
  • douleurs intenses à la phase éruptive 
  • prodromes algiques prolongés 

En dehors de ces situations, malgré l’absence de bénéfice démontré, un traitement peut être proposé (hors recommandations) après évaluation du risque iatrogène, du fait d’une bonne tolérance habituelle.

Délai d’instauration 

  • L’initiation de traitement doit avoir lieu au plus tard dans les 72h qui suivent l’apparition des premières manifestations cutanées. 
  • Au-delà de 72h, il n’y a plus de recommandation d’instauration de traitement. 

Le traitement peut cependant être proposé au-delà de 72h (hors AMM) dans les situations suivantes :

  • apparition de nouvelles vésicules
  • atteinte cutanée sévère
  • complication neurologique motrice
  • complication ophtalmologique (→ traitement IV)
  • sujet de plus de 50 ans
  • douleurs intenses à la phase éruptive

Modalités 

  • Valaciclovir (ZELITREX®) per os : 1g x 3/j pendant 7 jours

Chez l’immunodéprimé et/ou forme grave et/ou complications oculaires 

Traitement IV précoce et systématique (même au-delà de 72h) pour limiter le risque de complication : 

Aciclovir (ZOVIRAX®) IV : 10 mg/kg toutes les 8h (néphrotoxicité importante : assurer une diurèse de 2 litres/j)

  • Relai oral une fois l’évolution favorable : valaciclovir (ZELITREX®) 1g x 3/j 
  • Un traitement oral d’emblée par valaciclovir peut se discuter si immunodépression modérée et forme peu sévère, avec surveillance rapprochée 
  • Durée totale : 7 à 10 jours (jusqu’à chûte des croûtes chez le sujet VIH) 

Zona ophtalmique 

Traitement systémique par valaciclovir per os (immunocompétent) ou aciclovir IV (immunodéprimé et/ou forme grave) : cf supra. 

Avis ophtalmologique urgent pour recherche une atteinte oculaire, et poser l’indication d’aciclovir en  pommade ophtalmique, de corticothérapie locale, voire de corticothérapie générale 


Traitement non antiviral 

Phase aiguë 

  • Traitement antalgique classique pendant la période aiguë 
  • Anti-histaminiques sédatifs si prurit 
  • Les corticoïdes ne sont pas indiqués en dehors de certaines complications ophtalmologiques 
  • Les AINS sont contre-indiqués 
  • Hygiène cutanée, ongles courts et propres pour limiter le risque de surinfection 
  • En cas de surinfection cutanée : antibiothérapie orale par amoxicilline – ac. clavulanique (AUGMENTIN®), ou pristinamycine (PYOSTACINE®) en cas d’allergie, pour la durée la plus brêve possible (5 jours max). 

Douleurs post-zostériennes 

Prise en charge des douleurs post-zostériennes au décours le cas échéant (prégabaline, amitriptyline, 

carbamazépine, clonazepam…) 


Mesures associées 

Isolement : 

  • Patient immunocompétent : précautions contact complémentaire 
  • Chez l’immunodéprimé, précautions contact + air (comme varicelle) du fait d’une excrétion pulmonaire possible 
  • Jusqu’à la chûte des croutes 

Vérifier la vaccination anti-tétanique


Vaccination

  • Vaccin vivant attenué (ZOSTAVAX®): AMM dans la prévention du zona et des douleurs post-zostériennes chez les adultes de 50 ans et plus. 
  • Selon les recommandations du HCSP, il doit être utilisé chez les sujets non immunodéprimés de 65 à 74 ans.

Photos


Sources: SPILF, Recommandations IDSA