Bacille à Gram positif anaérobie sporulé

Transmission s’effectue directement par manuportage ou à partir de l’environnement contaminé.(spores résistantes  aux détergents standards)

La pathogénicité est due uniquement à la toxine parfois produite par clostridium difficile.

Diagnostic

Un patient doit être considéré suspect de portage de CD si :

  • Il est transféré d’un établissement de santé ou d’un EHPAD, ou s’il a reçu une antibiothérapie dans les 15 jours précédents
  • ET il présente une diarrhée (> 2 selles non moulées /24h sur au moins 2 jours consécutifs)

Clinique

  • 10-25% des diarrhées simples post-antibiotiques
  • > 95% des colites pseudomembraneuses (CPM)
  • 10% des diarrhées nosocomiales
  • Complications :
    • Megacôlon toxique, perforation digestive, choc septique, colectomie
    • Rechutes : env. 20%

Définition : tableau clinique compatible avec une ICD et la preuve microbiologique de la présence d’une souche de C. difficile productrice de toxines dans les selles sans autre cause évidente de diarrhée ou présence d’une CPM

  • Selles diarrhéiques (échelle de Bristol, aspect 5, 6 ou 7)
  • Eviter la répétition des tests dans les 7 jours :
  • Pas de contrôle après traitement
  • « Règle des 3 jours » : toutes les diarrhées nosocomiales devraient faire l’objet d’une recherche de C. difficile, quelle que soit la demande du clinicien
  • Tests EIA : sensibilité insuffisante, ne devraient pas être utilisés comme seule méthode diagnostique

Présentation Clinique

Formes peu ou modérément sévères

Leucocytes < 1500/mm3 et créatinine < 1,5 x valeur de base

Metronidazole po

500mg x 3 / 10 j

Formes sévères

Leucocytes > 15000/mm3 ou créatinine > 1,5x valeur de base

Vancomycine po

125mg x 4 /10j

Formes graves et compliquées

Augmentation lactatémie

Hypotension

Choc

Iléus

Mégacôlon toaxie

Metronidazole 500mg/8h IV 10j + vancomycine 500mgx4/j 10 j

par voie entérale via SNG et/ou rectale par lavements (500mg dans 100mL de sérum physiologique /4-12h)

Discussion perfusion Ig

Consultation spécialisée

Avis chirurgical précoce

Récidives

1ère récidive

Même traitement que 1er épisode

Récidive multiple

Vancomycine dégressive et intermittente

125mg po 4x/j x7j

125mg po 2x/j x7j

125mg po 1x/j x7j

125mg po tous les j x 7 j

125mg po tous les 3 j x 14 j

 

Intervention Chirurgicale

Pour la minorité des patients (<5%) qui développe une colite fulminante, une intervention chirurgicale (colectomie) peut être nécessaire.

  • La chirurgie entraine un taux élevé de mortalité
  • Le moment optimal pour la colectomie n’a pas encore été détermine
  • Les recommandations actuelles préconisent l’intervention avant :
    • Que la maladie ne devienne trop sévère
    • Que les lactates sériques dépassent 5 mmol/L

La fidaxomicine

Nouvel antibiotique de la classe des macrocycliques

  • Indiqué chez l’adulte exclusivement dans le traitement des ICD
  • CMI90 FDX=0,25mg/L, OP-1118: 8mg/L
  • Absorption systémique <3%
  • Spectre d’activité étroit :
    • pas d’action sur les GRAM négatifs
    • pas d’action sur les Bacteroides
  • Posologie : 200 mg (1 cp), 2 fois par jour
  • Durée du traitement : 10 jours
  • Spécialité soumise à prescription hospitalière (PH)
  •  HAS 2012: “constitue une alternative en première intention dans le traitement des infections à C. difficile, en raison de son profil d’efficacité et de tolérance comparable à celui de la vancomycine sur la guérison de l’infection, mais avec un risque de rechute plus faible et une meilleure commodité d’emploi que la vancomycine.”

Transplantation fécale

Apport significatif de la transplantation fécale pour les patients ayant présentés plusieurs récurrences

Autres

  • Autres antibiotiques :
    • Rifaximine : diminution de la récidive si donné après tt par VA
    • Nitazoxamide : semble aussi efficace que VA
    • Et : ramoplanine, CB 183,315, …
  • Probiotiques : efficacité controversée (S. boulardii en prévention secondaire)
  • Bactériocines (peptides antimicrobiens) : prometteur…?
    • Lacticine 3147
    • Thuricine CD
  • Immunothérapies
    • Immunoglobulines polyvalentes : peu de data / pas de bénéfice prouvé mais…
    • Anticorps spécifiques (anti toxines) : moins de récidives
    • Vaccin : plusieurs sont en cours de développement
  • Autres approches
  • Chélateur de toxine : tolevamer décevant
  • VA puis
  • Transplantation fécale : moins de 400 cas publiés mais résultats encourageants avec diminution des récidives à 10 semaines…