Evaluation de la gravité

 

LEGERE

MODEREE

SEVERE

PERTE DE POIDS

0 à 5 %

6 à 9 %

10 %

Absence de larmes

Sécheresse des muqueuses

TRC > 3 secondes

< 2 signes cliniques

2 signes cliniques

≥ 3 signes cliniques

Etat de conscience

Normal

Normal ± agitation

± léthargie voir coma

Yeux

Normaux

Orbites creusées,

Yeux cernés

Orbites profondément creusées

Fontanelle

Normale

Déprimé, creuse

Déprimée

Pli cutané

Normale

Normale

Persistant

Extrémités

Chaudes

Normales

Froides et marbrées

Diurèse

Un peu diminuée

< 1ml/kg/h

<<1ml/kg/h trace d’urine dans couche

T.A

Normale

Normale

Normale ou basse

F.C

Normale

> 150/min

>150/min ou bradycardie dans les déshydratation extrêmes

Amplitude du pouls

Normale

Normale à discrètement diminué

Franchement diminué


Critère hospitalisation

  • Déshydratation sévère avec perte de poids supérieure à 10 %
  • Incapacité parentale à gérer la réhydratation au domicile.
  • Echec de la rehydratation orale bien conduite avec vomissements incoercibles
  • Les sujets à haut risque de déshydratation :
    • Age< à 6 mois,
    • fréquence élevée des selles (> 8 par jour)
    • vomissements > 4 dans les 24 dernières heures

sont à surveiller attentivement  pendant 4 à 6 H.

Les enfants présentant une diarrhée modérée (6 à 9%), justifient d’un séjour courte durée afin de vérifier la bonne tolérance de la rehydratation.


Examens complémentaires

Ionogramme sanguin :

Indication

  • Déshydratation sévère supérieure à 10 % nécessitant une réhydratation I.V.
  • Déshydratation modérée chez des enfants dont l’histoire est incompatible avec des épisodes de diarrhée franche
  • Echec réhydratation bien conduite et passage I.V.

Anomalies recherchées : 

  • Hémoconcentration
  • Baisse de la réserve alcaline
  • Natrémie= le + souvent isonatrémie, ou hypernatrémie avec hyperchlorémie
  • Kaliémie souvent normale
  • Insuffisance rénale fonctionnelle

Coproculture et Rotavirus (Inutile si retour à domicile)

Indications :

  • En cas d’hospitalisation de l’enfant
  • diarrhée invasive glairo-sanglante
  • diarrhée au retour d’un pays tropical
  • diarrhée résistante au traitement symptomatique après 48 h, grave et rebelle
  • contexte de toxi-infection alimentaire collective
  • chez le nourrisson de moins de 3 mois
  • – diarrhée de l’immunodéprimé

BU +/- ECBU selon contexte

NFS, Fib, CRP, Hémoculture uniquement si tableau septique sévère


Traitement en fonction de la gravité

  • < 3 % :
    • réhydratation orale par un soluté de réhydratation orale type OMS (ex : ADIARIL), 10 ml/kg pour chaque selle liquide
    • poursuite de l’alimentation (régime antidiarrhéique) et surtout de l’allaitement maternel et du lait habituel
  • 3 – 5 % :
    • réhydratation seule pendant 4 à 6H : SRO 50 ml/kg en 4 à 6 heures + 10 ml/kg  pour chaque selle
    • renutrition précoce à H4 : régime anti-diarrhéique, poursuite du lait habituel
  • 6 – 9 % :
    • réhydratation orale SRO 100 ml/kg en 4 à 6H + 10 ml/kg pour chaque selle avec surveillance horaire pendant 4 h
    • renutrition précoce
  • 10 % :
    • hospitalisation
    • VVP en urgence, scope
    • arrêt de l’alimentation orale
    • Si choc hypovolémique, remplissage 20 ml/kg IV en 30 mn en première intention : sérum physiologique
    • Réhydratation veineuse base 3 l/m2 G10% standard < à 3 mois
    • l’acidose sera corrigée par la réhydratation (la perfusion de bicarbonate n’est pas necessaire)

Principes du régime antidiarrhéique

  • Reprise du lait habituel
  • Eviter les aliments gras, riche en sucre
  • Limiter les apports de fibres
  • Proposer les aliments suivants : compote, yaourts, riz, blé, pommes de terre, viande maigre

A éviter pour réhydrater :

  • Le coca-cola inapproprié à la réhydratation de part sa faible teneur en sodium et son hyperosmolarité
  • L’eau de riz et les préparations à base de soupe de carotte de composition variable selon le sel ajouté
  • L’eau pure

Indications d’un lait sans lactose (5 jours) : 

  • Nourrisson <3 mois
  • Ancien prématuré
  • Nourrisson < 6 mois présentant diarrhée sévère (10%) à rotavirus
  • Diarrhée durant plus de 5 jours

Indications d’un hydrolysat : 

  • Nourrisson < 3 mois présentant diarrhée sévère (10%) à rotavirus
  • antécédent d’atopie

Cas particuliers

Les vomisseurs :  administrer de petite quantité de SRO très fréquemment, soit 5 ml (1 cuillère à café) de SRO à donner toutes les 1 à 2 minutes  permettant ainsi un apport de 150 à 300 ml sur une heure. Possible aux Urgences si parents disponibles et coopérants possibilité de réhydratation par gavage continu par sonde nasogastrique. Les apports seront progressivement augmentés en fonction de la tolérance. CI : enfant comateux ou ileus intestinal. Si échec : réhydratation en IV

Les médicaments anti-émétisants sont à proscrire

Diarrhée profuse telle que les apports oraux ne compensent pas les pertes fécales : réhydratation IV

Refus du SRO : l’expérience montre qu’un enfant déshydraté refuse rarement la SRO, et à l’inverse ceux qui refusent la SRO sont rarement déshydratés (sous réserve d’un examen clinique confirmatif). Chez ces derniers on peut proposer d’emblée de les alimenter.

Traitement médicamenteux: aucun traitement médicamenteux n’a formellement fait la preuve de son intérêt dans la diarrhée.


Evaluation de l’éfficacité

  • POIDS de l’enfant après 4 heures de réhydratation
  • signes cliniques de déshydratation
  • nombre et abondance des selles
  • vomissements /heure
  • prise de soluté de réhydratation /h, diurèse / 6h, température / 6h
  • si déshydratation sévère, ionogramme de contrôle

Pour la surveillance à domicile :  Informer les parents des signes de gravité qui imposeraient une nouvelle consultation. Ne pas hésiter à faire peser l’enfant à domicile.